Доброякісна гіперплазія передміхурової залози. Етіологія. Патогенез. Діагностика. Сучасні методи лікування.

Термін «простата» походить від грецького «prohistani», що означає поняття «стояти перед чимось». Вперше цей термін використав в 335 р до н.е. Herophilus з Олександрії для опису органу, розташованого перед сечовим міхуром. Уже основоположник першої вітчизняної хірургічної школи І.Ф.Буш (1831) розрізняв доброякісне і злоякісне ураження передміхурової залози, що порушує сечовипускання.

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) - одне з найпоширеніших урологічних захворювань чоловіків похилого та старечого віку.

Це захворювання тісно пов'язане з процесом старіння організму. Хоча воно не становить небезпеки для життя, але його клінічні прояви- симптоми з боку нижніх відділів сечовивідних шляхів (СНМП) - помітно знижують якість життя пацієнтів.

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози розвивається внаслідок зростання доброякісної пухлини слизових парауретральних залоз, оточуючих сечовипускальний канал в простатичної відділі уретри. Захворювання є найбільш частою причиною порушення функції сечового міхура. Заподіюють неспокій СНМП зазвичай відзначаються у 30% чоловіків у віці старше 65 років. Поки що не вдається отримати точні дані про поширеність і епідеміології ДГПЗ. За наявними на сьогоднішній день з епідеміологічними даними поширеність ДГПЗ (дані аутопсії, гістологічних досліджень) в більшості країн досягає 20% -40% у 50-річних чоловіків, 50% у 60 літніх, 57% у 70 літніх, 80% -90% у 80 - літніх. У зв'язку зі збільшенням тривалості життя населення на планеті значення соціальних і економічних аспектів ДГПЗ зростає.

Етіологія.

Причина виникнення гіперплазії передміхурової залози неясні. Найбільш етіологічно значимими факторами є вік і гормональний статус пацієнта. Є переконливі свідчення про зв'язок вікових змін в ендокринній системі з гіперплазією парауретральних залоз.

У молодих чоловіків виникнення гіперплазії передміхурової залози є виключно рідкісним.

Гіперплазію парауретральних залоз можна розглядати як прояв «чоловічого клімаксу».

Патогенез.

Передміхурова залоза фіброзно залізисто м'язовий орган, що нагадує за формою плід каштана, сплощений в передньо-задньому напрямку, довжина якого -3-4 см, ширина-4-5 см і товщина-2-3 см. В ході статевого дозрівання маса передміхурової залози до 18 років досягає 20-25 м По задній поверхні передміхурової залози визначається борозенка, що розділяє її на дві половини і відповідна місця входження семявибрасивающіх проток. У нормі маса і будова органу не змінюється протягом наступних 25 років, у 25% чоловіків в похилому і старечому віці спостерігається її атрофія, а у більшій залишилася частини-збільшення парауретральних залоз, виражене в різному ступені.

Численні дослідження гормонального статусу хворих виявили закономірності, що доповнюють уявлення про патогенез захворювання. Важливе значення в патогенезі захворювання надається зміни метаболізму андрогенів і накопичення дигідротестостерону в клітинах простати, збільшення кількості цитоплазматичних рецепторів, що підвищують функціональну активність простатичної клітини, а також співвідношенню андрогенів і естрогенів в організмі до інших факторів.

Виявлено, що вміст тестостерону однаково як в нормальній передміхуровій залозі, так і в зміненій аденоматозної гіперплазію тканини, в той час як рівень дигідротестостерону в останній п'ятикратно підвищений. Лабораторне моделювання захворювання на собаках з віддаленими тестикулами, які отримували дигідротестостерон в якості замісної терапії, призводило до розвитку захворювання подібного гіперплазії передміхурової залози. При цих дослідженнях було виявлено, що естрадіол діє як синергист дигидротестостерона в розвитку моделі доброякісної гіперплазії.

Патологічна анатомія.

ДГП характеризується збільшенням кількості клітин перехідної зони і періуретральних відділу передміхурової залози (т.зв. стромальной частини простати), що призводить до механічних і функціональних розладів сечовипускання, аж до його повного припинення.

Морфологічними дослідженнями встановлено, що джерелом зростання вузлів гіперплазії є слизові парауретральних залози, а не альвеолярно трубчасті залози, як при раку передміхурової залози. На початку захворювання процес розвивається дифузно під слизовою оболонкою простатичного відділу уретри, в подальшому проліферація йде нерівномірно з основним зростанням вперед від дна простатичної частини уретри з формуванням середньої частки гіперплазії, пізніше екзофітно від латеральних частин передміхурової залози з утворенням бічних часткою новоутворення.

Протягом захворювання гіперплазована тканину росте у напрямку назовні, до анатомічної капсулі передміхурової залози, здавлює її і призводить до збільшення розмірів всього органу (подпузирная форма). Поширення зростання всередину сечівника і сечового міхура також призводить до зменшення його просвіту і порушення транспорту сечі (Унутрипузирна форма).

Зростання вузлів гіперплазії простати обумовлює подовження і здавлення простатичної частини сечівника і зміна його кривизни. Просвіт сечівника набуває складну щілинну форму, практично зімкнуть: в цій зоні локалізується причина инфравезикальной обструкції. Шийка сечового міхура підводиться гіперплазію. При ретротрігональной формі може здавлюватися інтрамуральний відділ сечоводів з розвитком уретеропіелоектазіі.

Виявлено існування додаткового механізму порушення транспорту сечі з нирок при гіперплазії передміхурової залози: розтягнення кільцеподібних м'язових структур шийки сечового міхура гіперплазованого вузлами в процесі росту викликає здавлення гирл сечоводів внаслідок натягу м'язових пучків восьмёркообразной форми, що охоплюють гирла з одного боку і закінчуються в зоні кільця м'язів шиї і задньої уретри.

При пізніх стадіях захворювання розтягнення сечового міхура викликає мочепузирно- сечовивідних-мискової рефлюкси.

В результаті утрудненого відтоку сечі з сечового міхура поступово розвивається компенсаторна гіпертрофія його м'язової стінки, яка потім змінюється декомпенсацією і атонією. Між окремими гіпертрофованими пучками утворюються поглиблення слизової оболочки- формується трабекулярную слизової оболонки. На пізніх стадіях декомпенсації стінка органу стоншується. Слизова оболонка пролабирует між м'язовими волокнами і утворює поодинокі або множинні помилкові дивертикули, які на відміну від справжніх не містять в складі своєму м'язового шару.

Загальноприйнято, що інфравезікальная обструкція при ДГПЗ пов'язана зі збільшенням простати. Однак відсутність кореляції між симптомами порушеного сечовипускання і розмірами ДГПЗ вказує на те, що патофізіологічні процеси при ДГПЗ більш складні і багатокомпонентні. Механізм инфравезикальной обструкції внаслідок ДГПЗ включає як анатомічні, так і функціональні фактори.

Функціональна (динамічна) обструкція пов'язана з симпатичних залежним підвищенням тонусу гладкої мускулатури простати, задньої уретри і шийки сечового міхура. Напруга гладкої мускулатури простати регулюється автономною нервовою системою. Динамічний компонент обструкції, що обумовлює більшою мірою іррітатівний симптоматику, виникає внаслідок стимуляції α- адренорецепторів, розташованих в шийці сечового міхура, задній уретрі і самої передміхуровій залозі, що викликає підвищення тонусу і скорочення гладком'язових структур.

При ДГПЗ підвищення кількості α 1 - адренорецепторів відбувається як в результаті збільшення передміхурової залози, так і внаслідок збільшення симпатичної іннервації з віком.

При ДГПЗ співвідношення стромальной і залозистої тканини в простаті дорівнює 6: 1. 98% α 1 - адренорецепторів розташовуються в стромальних компонентах простати, цим пояснюється ефективність α 1 - адреноблокади при терапії ДГПЗ.

Маса гіперплазії передміхурової залози коливається від декількох грамів до 400 г і більше. В ході збільшення обсягу гиперплазированной тканини розвивається здавлення власне тканини передміхурової залози між анатомічної капсулою органа і зростаючими вузлами. Шар тканини, що відокремлює вузли гіперплазії і тканину передміхурової залози, називають хірургічної капсулою.

Залежно від співвідношення залозистої, сполучної і м'язової тканини під час гістологічного дослідження гіперплазії парауретральних залоз розрізняють железистую, фіброзну, міоматозний і змішані форми захворювання.

Класифікація.

Клінічна класифікація стадій гіперплазії передміхурової залози включає 3 стадії:

Стадія 1 компенсаціі- без освіти залишкової сечі і істотних змін з боку верхніх шляхів і нирок;

Стадія 2 субкомпенсации: в сечовому міхурі виявляється залишкова сеча, а нирки і верхні сечові шляхи проходять етапи зниження функціонального стану (латентна стадія хронічної ниркової недостатності);

Стадія 3 декомпенсації: повна затримка сечовипускання і пізня (інтермітуюча або термінальна) стадія хронічної ниркової недостатності.

• виявлені камені в сечовий системі;
• пацієнт не може самостійно ходити в туалет;
• виникли проблеми з функціонуванням нирок.

Також операція буде призначена, якщо від прийому лікарських препаратів не настав очікуваний ефект.

Причини виникнення слизу і плоского епітелію в простатичної секреті

При заборі під мікроскопом не повинно бути виявлено більше двох епітеліальних клітин.

Перевищення норми - ознака запалення тканин органу. Високі значення показують, що у чоловіка десквамозний запалення, тобто лущаться епітеліальні вистилки.

Поява слизу сигналізує про те, що протоки залози набрякли, а просвіт закупорений виділеннями, іноді гноєм.

Відео по темі

Про аденомі передміхурової залози в відео:

При підозрі на порушення важливо визначити її розмір і обсяг. Ці параметри є дуже важливими при постановці діагнозу. Розміри простати змінюються при доброякісному збільшенні органу - гіперплазії (аденомі).

Розмір має значення при призначенні лікарських препаратів і при показаннях до операції. УЗД і ТРУЗІ дозволяє не тільки визначити величину, а й вивчити структуру органу.

При підозрі на аденому простати, тим більше, якщо у чоловіка порушено сечовипускання, він повинен звернутися до лікаря-уролога. Рання діагностика недуги дозволяє провести медикаментозну терапію без оперативного втручання.

це аденома передміхурової залозиросте з рудиментів парауретральних залоз і розташовується в підслизовому шарі сечівника.

Етіологія і патогенез.

Розростання парауретральних залоз супроводжується здавленням і атрофією паренхіми передміхурової залози.
Під впливом аденоми змінюється форма залози: вона стає округлої, грушоподібної, складається з 3 частин, які охоплюють сечовипускальний канал і деформують його просвіт, аденома оточена сполучною тканиною.
Частка залози може, як клапан, перекривати внутрішній отвір сечівника і викликати застій сечі в сечовому міхурі, верхніх сечових шляхах, нирках.
Просвіт сечоводу при аденомі передміхурової залози розширено аж до миски. Захворювання закінчується розвитком двостороннього пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності.
Розлад кровообігу в шийці сечового міхура і передміхурової залозі і гіпоксія призводять до зниження рівня тканинного метаболізму зі зменшенням скоротливої \u200b\u200bздатності детрузора.

Клініка.

Симптоми захворювання залежать від ступеня порушення скорочувальної функції сечового міхура, в зв'язку з цим виділяють три стадії.

У першій стадії аденома проявляється прискореним сечовипусканням, особливо по ночах. Перша стадія триває 1-3 роки, залишкової сечі немає, залоза збільшена, плотноеластіческойконсистенції, межі її чітко окреслені, серединна борозна добре пальпується, пальпація залози безболісна.

У другій стадії з'являється залишкова сеча; іноді сеча каламутна або з домішкою крові, спостерігається гостра затримка сечі, приєднуються симптоми хронічної ниркової недостатності.

У третій стадії міхур сильно розтягнутий, каламутна або з домішкою крові сеча виділяється по краплях; спостерігаються слабкість, схуднення, поганий апетит, анемія, сухість у роті, запор

Діагностика.

При пальпації заліза збільшена, плотноеластіческая, полушаровидная. При цистоскопії видно дивертикули сечового міхура і його трабекулярную, изза якої гирла сечоводів іноді важко виявити. Екскреторна урографія виявляє функціональноморфологіческіе зміни в нирках і сечоводах. Радіонуклідні методи застосовують для дослідження функції нирки, визначення кількості залишкової сечі. Інформативна ехографія.

лікування.

ВИДИ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ аденоми передміхурової залози

Оперативне втручання дає можливість звільнити уретру від тиску простати. При цьому проводиться видалення розрослося органу не в повному обсязі, а лише частково. Це призводить до нормалізації процесу відтоку сечі, виключення появи її застою.

В операційному лікуванні аденоми простати використовуються два способи:

1. трансвезікальной аденомектомія

ТУР - трансуретральна резекція простати

в положенні лежачи на спині. Його ноги зігнуті в колінах і широко розсунуті. Лікар вводить в уретру резектоскоп. Це спеціальний інструмент, оснащений мікроскопічної камерою. Зображення передається на монітор. Це дає можливість фахівцеві постійно стежити за своїми діями. Резектоскоп обрізає тканини залози, здавлюють сечовипускальний канал. Виключити кровотеча дозволяє припікання обрізаних судин.

Дистанційні шматочки тканини відправляються на дослідження, що дозволяє визначити характер освіти, переконатися у відсутності ракових клітин.
Після того, як сама операція аденоми передміхурової залози закінчена, в сечовипускальний канал встановлюється трубочка, виготовлена \u200b\u200bз латексу або з силікону. На її кінці знаходиться мочеприймальник.

Чреспузирной (трансвезікальной) аденомектомію

Трансвезікальной аденомектомія є більш травматичним способом операційного лікування аденоми простати. Для видалення тканин, які чинять тиск на уретру, в зоні черевної порожнини між лобком і пупком хірург розрізає шкіру, підшкірну жирову клітковину, м'язи і стінку міхура. Потім наявні вузли аденоми видаляються за допомогою пальців. Крім катетера, який встановлюється в уретру, іноді в операційний розріз вставляється дренажна цістостоміческім трубка.
Таке видалення аденоми передміхурової залози вимагає більш тривалого перебування в лікарні, ніж після ТУР.

Круглов Сергій Володимирович

Круглов Сергій Володимирович, професор, Доктор медичних наук, Заслужений лікар РФ, лікар-хірург вищої кваліфікаційної категорії,

Редактор сторінки:

Семенистий Максим Миколайович

Провідні фахівці в галузі хірургії органів таза:

Касаткін Вадим Федорович

Касаткін Вадим Федорович, Професор,Академік РАМН, Доктор медичних наук, лікар-хірург вищої кваліфікаційної категорії, Завідувачем Торако-абдомінальної відділенням РНІОІ, Заслужений лікар РФ

Перепечай Вадим Анатолійович

Перепечай Вадим Анатолійович, Кандидат медичних наук, завідувачем відділенням урології КБ№1, Заслужений лікар РФ.

Дані, що стосуються частоти цього захворювання, вельми суперечливі в залежності від того, чи базуються вони на клінічних, патологоанатомічних і гістологічних спостереженнях. Найчастіше доводиться рахуватися з даними, заснованими на патологоанатомічних дослідженнях.

За даними патологоанатомічних розтинів, аденома в тій чи іншій мірі зустрічається у 35-45% чоловіків у віці 50-60 років і у 75% у віці 60-70 років. Ці дані вказують також на те, що далеко не кожна аденома передміхурової залози супроводжується клінічними симптомами хвороби.

Патологічна анатомія аденоми передміхурової залози в даний час добре вивчена.

Вага аденоми і розміри її піддані значним коливанням. У початкових стадіях вона буває невеликий, а в міру розвитку процесу досягає значних розмірів. Часто можна спостерігати аденому вагою в 50 70 г, а також 120-200 м Деякі автори повідомляли про аденомах вагою до 400 а і більше.

Аденоми бувають різної форми, але частіше зустрічаються круглі (циліндричні і грушоподібні). Поверхня їх зазвичай гладка, консистенція еластична. Пухлина з щільними хрящевидний ділянками змушує підозрювати злоякісне перетворення останньої.

На розрізі аденоми передміхурової залози видно, що збільшення тканини не гомогенно, що періуретральних у напрямку до сечового міхура є обмежені вузли, іноді поодинокі, іноді множинні. Ці вузли тісно пов'язані зі слизовою оболонкою сечівника. Розвиток окремих груп залоз викликає збільшення бічних часток і середньої частки.

Залежно від взаємини аденоми передміхурової залози з оточуючими органами розрізняють три типи аденоми - інтравезікальние, коли зростання її спрямований в бік сечового міхура, субвезікальную, коли зростання спрямований під сечовий міхур і змішану форму.

При першому, інтравезікальние, типі зміни стосуються головним чином внутрішнього отвору сечовипускального каналу, яке охоплюється пухлиною. Пухлини у вигляді дрібних, а місцями у вигляді великих вузлів можуть заповнити сечовий міхур до його верхівки.

Для цього типу аденоми характерна наявність так званої середньої частки, форма якої може бути круглої або грушоподібної з верхівкою, оберненою до шийки міхура. Поверхня її, покрита слизовою оболонкою сечового міхура, буває гладкою або горбистою. У деяких випадках пухлина розташовується на тонкій ніжці, але частіше на широкій основі. Аденома на ніжці, розташована на нижній стінці шийки сечового міхура, може служити клапаном і викликати затримку сечі. Аденоматозні розростання, оточуючи гирлі сечівника в формі напіввінком або підкови, також заважає нормальному спорожнення міхура.

Під впливом зростання аденоми кільце сфінктера поступово розтягується. Зміни в сфінктера виражаються в истончении м'язових волокон, а в деяких випадках навіть в атрофії. Розтягування сфінктера порушує його запирательную функцію. Внутрішній отвір сечовипускального каналу змінює свою форму: нормальне отвір перетворюється в щілину або приймає форму кратера.

Виступаючі в сечовий міхур аденоматозні вузли розташовуються безпосередньо під його слизовою оболонкою, а тому виділення аденоми з навколишніх її тканин особливих труднощів не становить, за винятком ділянок, спаяних з простатичної частиною уретри.

Простатичний відділ уретри змінюється як у відношенні довжини та напрямки, так і просвіту. Через просування пухлини до міхура подовжується не тільки сечовипускальний канал, але також підводиться сечоміхуровий трикутник. Довжина уретри між насіннєвим горбком і сфінктером значно збільшується і може досягти 10 см і більше. Одночасно з ростом бокових вузлів пухлини відбувається розтягнення стінки сечовипускального каналу в дорсо-вентральному напрямку. У своїй простатичної частини уретри має веретеноподібну форму. Змінюється і напрямок її: замість нормальної дугоподібної кривизни сечівника на задній стінці його в області насінного горбка утворюється вдавлення, внаслідок чого відбувається викривлення уретри з утворенням тупого або навіть гострого кута. Ця зміна в напрямку сечівника часто служить серйозною перешкодою для проведення катетера. Таким чином, у хворих з аденомою передміхурової залози труднощі при катетеризації викликаються: I) кутом, утвореним в області насінного горбка; 2) подовженням уретри; 3) аденоматозними вузлами, розташованими в області шийки сечового міхура; 4) набряком слизової уретри. ^

При другому, субвезікальном, типі аденоми передміхурової залози не відбувається проростання аденоми через сфінктер в сечовий міхур. Весь зростання залози спрямований в бік прямої кишки, під сечовий міхур. У таких випадках піднімається все дно сечового

Крім того, при наповненні сечового міхура трикутник не приймає участі в розтягуванні і спорожнення останнього. Отже, трикутник піддається анатомічних змін в останню чергу. Все ж він часто буває піднятий, здавлений і укорочений. Межмочеточніковой зв'язка, внаслідок все зростаючого внутріпузирного тиску, гіпертрофується і іноді перетворюється в широку складку, яка сама є перешкодою для спорожнення сечі. М'язові елементи в трикутнику і нижній частині сечоводу також піддаються сполучнотканинні переродження. В результаті цього відбувається втрата еластичності, створюється атонія, яка може вести до рефлюксу, т. Е. До забрасиацію сечі в сечоводи, миску і чашки. Анатомічні зміни, викликані аденомою передміхурової залози, в сечоводах, нирках і нирках з'являються при тривалих затримках сечі. Як і сечовий міхур, сечоводи зазнають великих труднощів у викиданні сечі. М'язи сечоводу спершу гіпертрофуються, потім поступово настає втрата еластичності волокон, сечоводи перестають скорочуватися і енергійно викидати сечу ■ - настає розширення їх.

Гістологічна структура аденоми передміхурової залози складається з залізистих осередків нерівномірної величини і форми (рис. 105). В розширених просвітах цих залізистих порожнин відзначаються епітеліальні розростання типу папілярних ворсин. Просвіти залозок порожні; іноді виконані секретом, дескваміро- ванним епітелієм; подекуди в них зустрічаються білкові освіти.

В окремих осередках епітелій розташовується в кілька рядів. Усюди видно циліндричний епітелій з добре забарвлюється ядром біля основи клітини. Все залізисті сосочкові освіти розташовані в центральній частині залози, під слизової уретри. Значне збільшення залозистої тканини нагадує характер новообразовательного процесу. У деяких випадках зустрічаються розростання м'язової, в інших - сполучної тканини. У соот

повідно до переважної тканиною прийнято розрізняти такі форми: аденоматозну, зустрічається в переважній більшості; фіброаденому і фіброміоаденому. Аденоматозний форма передміхурової залози зустрічається в 80-75% всіх аденом. На змішані форми припадає 20-25%.

Етіологія і патогенез. Збільшення передміхурової залози в старечому віці і розлад сечовипускання, викликане цим збільшенням, були відомі ще в глибоку давнину. Morgagni ставив у пряму залежність розладсечовипускання від збільшення передміхурової залози, в той час як інші бачили причину в захворюванні всього організму, в зниженні тонусу, в його старінні.

Однією з перших теорій, по якій так звана гіпертрофія передміхурової залози розглядалася не як місцеве захворювання, а як прояв, властиве старечого віку, прояв загального склерозу, який захопив всю сечову систему, була концепція Guyon. З цієї концепції дизуричніявища пояснювалися не механічним перешкодою, викликаним підвищеною залозою, а атонией сечового міхура, що настала внаслідок загального склерозу.

Неспроможність цієї теорії не вимагала особливих доказів, і вона незабаром була залишена.

Loeschke, Adrion і Kausch намагалися відновити значення тверджень Guyon і його школи, пояснюючи зміни в передміхуровій залозі різних кровопостачанням периферичного і центрального відділів її. Їм вдалося встановити неоднакове кровопостачання обох частин простати. Простатична артерія перед входом в передміхурову залозу ділиться на дві гілки. Одна з цих гілок постачає внутрішню частину передміхурової залози, інша - зовнішню. Внутрішня гілка має широку мережу анастомозів з міхурово-уретральной артерією, в той час як зовнішня галузь анастомозів не має. Таким чином, внутрішня частина залози знаходиться в кращих умовах кровопостачання. Отже, і при артеріосклеротіческой зміни артерій кровообіг обох частин залози порушується нерівномірно: зовнішньої сильніше, ніж внутрішньої.

Нерівномірний поразку артеріосклерозом артерій простати веде до атрофії зовнішньої частини залози. При цьому, з огляду на хорошій васкуляризації внутрішньої частини і порушення рівноваги в кровопостачанні, відбувається збільшення центральній частині передміхурової залози.

Однак ці припущення викликають сумнів, тим більше, що ще не доведено більш рясне кровопостачання центральної частини залози в порівнянні з периферичної. Якщо навіть допустити можливість відмінності в постачанні кров'ю окремих частин простати, то все ж важко уявити, щоб тільки це вело до компенсаторного їх взаємозаміщення. Ніде в загальній патології ми не зустрічаємо

часткових гіпертрофічних змін, викликаних артеріосклерозом; навпаки, склеротичний процес викликає атрофію і некроз з наступним рубцюванням.

Наступні патологоанатомічні роботи Kasper і Motz цілком спростували концепцію Guyon.

Kasper, на підставі гістологічного вивчення двадцяти чотирьох «гіпертрофованих» передміхурових залоз, взятих у чоловіків старше 50 років, встановив, що склероз ниркових судин спостерігався при цьому в 8 випадках, сечового міхура - в 2, простати - в 4, склероз же аорти - у всіх 24 випадках. Motz своїми дослідженнями підтвердив правильність роботи Kasper: він знайшов скле- розірованние судини в 9 з 30 «гіпертрофованих» залоз.

В даний час погляди Guyon представляють лише історичний інтерес.

Наступне пояснення походження аденоми передміхурової залози належить Ciechanowsky. Відповідно до поглядів цього автора, так звана гіпертрофія передміхурової залози зумовлена \u200b\u200bтривалим хронічним запальним процесом, результатом якого є проліферація сполучної тканини. Локалізація процесу в центральних ділянках залози і розвиток сполучної тканини, головним чином навколо вивідних проток приводять до здавлення, поступового запустеванию і повної облітерації проток, подальшого розширення альвеол і застою в них секрету і десквамированного епітелію. Таким чином, збільшення розмірів передміхурової залози відбувається нібито за рахунок розширення альвеол. При поширенні процесу більше в периферичних відділах строми залози сполучна тканина, стискаючи альвеоли, поступово заміщає железистую тканину, викликаючи атрофію передміхурової залози.

Цей погляд свого часу мав велике число прихильників, так як вважалося, що широке поширення гонореї, часто ускладненої простатитом, веде до утворення гіпертрофії передміхурової залози.

Таким чином, простатит і гіпертрофія простати вважалися як би різними фазами одного і того ж процесу. Тепер же питання про простатитах вивчений добре і доведено, що простатит веде не до гіпертрофії, а, навпаки, до атрофії тканини, до її знищення. За даними нашої клініки, що охоплює більше 500 спостережень над хворими з аденомою передміхурової залози, лише у 18 хворих в минулому була гонорея і у 10 - простатит. Наведені цифри яскраво спростовують роль запальних змін в етіології так званої гіпертрофії передміхурової залози.

П. А. Герцен відводив запального процесу в етіології гіпертрофії передміхурової залози відому роль, але не виключав можливості і пухлинного її характеру. Він дотримувався думки, що збільшення залози відбувається не за рахунок пасивного розширення альвеол в результаті здавлення вивідних проток,

як думав Ciechanowsky, а за рахунок активного зростання епітеліальної тканини і подальшої реакції з боку строми. П. А. Герцен вказує, що у багатьох хворих при клінічно визначеної гіпертрофії передміхурової залози гістологічно виявляється новообразовательний процес.

Надалі привертає до себе увагу «теорія новоутворення». Albarran і Halle на підставі гістологічних досліджень прийшли до висновку, що гіпертрофія залози є доброякісне новоутворення, що володіє властивістю перетворення в злоякісне. Поруч наступних робіт А. П. Гриненко, Loeschke і інших було доведено, що мова йде про новоутворенні залозистої тканини, про аденому.

Ф. І. Синицин, Ramm і інші вважали, що в основі аденоми передміхурової залози лежать старечі зміни в яєчках. Згасання функції яєчок і ненормальна еякуляція ведуть до стазу в залозі, до розширення альвеол, розвитку кіст, до хронічного запалення і в подальшому до утворення помилкової гіпертрофії простати.

Деякі автори (Л. І. Дунаєвський), навпаки, пов'язували так звану гіпертрофію передміхурової залози з ненормально тривалої діяльністю сім'яних залоз. Висновки про вплив підвищеної функції статевих залоз на розвиток гіпертрофії простати не відповідають клінічним і фізіологічним спостереженнями. Яєчка осіб з так званої гіпертрофією передміхурової залози дещо зменшені в обсязі. Кількісне визначення чоловічого статевого гормону в сечі у хворих з так званої гіпертрофією простати показувало зменшення виділення сексуального гормону в порівнянні з виділенням його у здорової людини.

Про тісний зв'язок між яєчками і передміхурової залозою свідчать клінічні та експериментальні спостереження. Доведено, що у людей, кастрованих в ранньому дитинстві, передміхурова залоза зовсім не виявляється. Видалення яєчок в дорослому стані викликає атрофію простати.

Тісний зв'язок і взаємний вплив гіпофіза і статевих залоз підтверджують численні експерименти (С. X. Архангельський та ін.), Завдяки яким, незважаючи на труднощі екстирпації гіпофізу, вдалося зробити цінні спостереження над тваринами протягом тривалого часу.

Результати оперативних втручань на гіпофізі різні в залежності від того, ставилися чи досліди до статевозрілим або які не досягли зрілості тваринам. У молодих тварин, крім порушення загального обміну, уповільненого зростання, статеві залози перебували в зародковому стані. Видалення гіпофіза у статевозрілих тварин призводило до атрофії статевих залоз, згасання статевого потягу. Пересадка гіпофіза інфантильним тваринам викликала посилений ріст вторинних статевих ознак. У кастрованих тварин пересадка ніякого дії не чинила.

Таким чином, продукт передньої долі гіпофіза, не володіючи специфічним статевим дією, бере участь лише в стимуляції статевих залоз. Лютеїнізуючого гормону стимулює лейдігов- ські клітини, а фолікулостимулюючий гормон стимулює залози, що виробляють тестикулярний гормон неандрогенними типу, т. Е. Клітини Сертолі. Asano (1965) показав, що пролактин є один з гонадотропних гормонів, який володіє лютеінізі- рующим дією. Пролактин в сечі був активніший у хворих на рак, ніж у здорових людей і хворих аденомою передміхурової залози. Тому не виключено, що пролактин відіграє значну роль в патогенезі раку передміхурової залози. Наявність великої кількості естрогенного гормону пригнічує, гальмує дію на гіпофіз і гіпоталамус. Зменшення гипофизарного пролактину спостерігається при естрогенною терапії. Таким чином, як експериментально, так і клінічно доведено, що великі дози жіночого гормону зменшують кількості пролактину, що виробляється гіпофізом.

Відомо, що опромінення гіпофіза рентгеновимі променями викликало дегенеративні зміни не тільки яєчок, але і надниркових залоз.

В даний час крім великої кількості стероїдів (близько 30), отриманих з надниркових залоз, виділені чоловічі і жіночі статеві гормони. Вплив кори надниркових залоз на розвиток статевої системи - на розвиток вторинних статевих ознак - має велике значення. Патологічний стан останнього - гіперплазії, пухлини - викликало передчасне дозрівання у дітей, фемінізацію у чоловіків і маскулінізації у жінок.

Деякі автори називають надпойечніКі «другими статевими залозами». Звідси стає зрозумілим те велике значення, яке має координація функції між простатою, статевими залозами, наднирковими і гіпофізом. Порушення функції або розвиток патологічного процесу в одному з органів викликають зміни в іншому. Порушення нормальних співвідношень між чоловічим і жіночим статевим гормонами призводить до патологічних процесів в передміхуровій залозі і гіпофізі.

Складність цієї проблеми полягала досі в тому, що хоча існуюча взаємна кореляція і зв'язок залоз внутрішньої секреції, вегетативної нервової системи і передміхурової залози і були більш-менш вивчені, але до отримання гормонів в хімічно чистому вигляді важко було показати їх значення в походженні новоутворень передміхурової залози.

Синтетичне відтворення гормонів в хімічно чистому вигляді дозволило встановити їх фізіологічне і фармакологічна дія.

Важливий і той факт, що за своєю будовою сексуальні гормони мають багато спільного з канцерогенними речовинами як в загальній хімічною структурою, так і в дії на організм. Крім

того, відомо, що хімічну будову фолликулина і канцерогенних речовин дуже близько до похідним жовчних кислот і холестерину, що не виключає можливості їх утворення з цих речовин.

Першим експериментальним доказом участі статевих гормонів в генезі пухлин було отримання раку молочних залоз у мишей в результаті тривалого введення їм фолликулина. Подібні пухлини можуть бути отримані за допомогою синтетичних замінників - сінестрол, діетілстільбестрола і ін. В даний час шляхом підшкірних ін'єкцій або імплантації естрогенних речовин отримано рак шийки матки (Я. С. Кленіцкій), рак тіла матки (Е. Л. Пригожина), фіброміома передміхурової залози (Б. В. Ключарев).

Не тільки експериментальні дослідження, а й клінічні спостереження показали залежність пухлинного процесу статевих залоз від гормонів. Так, наприклад, не родили жінки частіше хворіють на рак молочної залози, ніж народжували. У жінок - «старих дів», які не живуть статевим життям, частіше спостерігаються пухлини статевих залоз, ніж тих, що живуть нормальним статевим життям.

У жінок, що приймали тривалий час великі дози естрогенних гормонів, спостерігалося виникнення раку молочних залоз і статевих органів. Таким чином, при виникненні в організмі дисгормональних відносин або певних привертають фізіологічних умов жіночий статевий гормон може з'явитися чинником, що сприяє пухлиноутворення.

З'ясувавши поведінку жіночого статевого гормону в антіфізіоло- ня умовах жіночого організму, вельми цікавим було перевірити поведінку жіночого гормону в чоловічому організмі. З цією метою нами в 1947 р були поставлені досліди на самцях мишей, яким протягом усього життя під шкіру вводилися естрогенні гормони - поліанол. Макроскопічно спостерігалося сильне розширення сечового міхура, сечоводів і мисок нирок, а з боку статевої сфери - атрофія насінних бульбашок і зменшення в обсязі яєчок. При мікроскопічному дослідженні нами були відзначені головним чином зміни передміхурових залоз (у мишей три частки залози), розростання і зміна їх епітелію, а також потовщення і гіаліноз строми. Всі ці зміни вели до збільшення загального обсягу передміхурової залози.

Характерною особливістю була вогнищеве процесу, локалізація якого спочатку обмежувалася центральними залозами або простатою-I. Розширення залізистих осередків, розростання епітелію, сосочкоподібними його вирости, затримка секрету і десквамі- рованного епітелію в окремих осередках - всі ці зміни, характерні для аденоми простати, ми могли спостерігати в першій фазі розвитку процесу у експериментальних тварин при малих дозах поліанола.

Безсумнівна подібність ми бачили таюкё в кінцевій клінічній картині досліджуваного процесу, який призводить до затримки сечі, розширення сечового міхура і ниркових мисок і загибелі від причин, пов'язаних із затримкою сечі.

В. П. Конопльов вводив мишам-самцям чоловічий гормон. В результаті цих досліджень було встановлено, що зміни, що виникають в передміхуровій залозі миші при введенні андрогенного препарату, відрізняються від патологічного процесу при так званій гіпертрофії передміхурової залози. На відміну від вогнищевих, вузлуватих розростань епітелію при так званій гіпертрофії передміхурової залози штучне збільшення кількості андрогенних гормонів в організмі миші обумовлює дифузну гіперплазію епітелію всіх трьох часток передміхурової залози.

При мікроскопічному дослідженні передміхурової залози I (де утворюється аденома) епітелій цього відділу залози морфологічно не відрізняється від епітелію залози контрольних і нормальних тварин (В. П. Конопльов). Як видно, робота В. П. Конопльова анітрохи не суперечить нашим дослідженням, як на це вказують Л. І. Дунаєвський і А. С. Кравець.

Можливості дії естрогенних речовин на передміхурову залозу людини підтверджують патологічні зміни в передміхуровій залозі, описані деякими авторами, у новонароджених хлопчиків, що пояснюється дією естрогенних речовин, в надлишку перейшли до дитини від матері.

Присутність великої кількості естрогенних речовин в організмі вагітних жінок доведено багатьма авторами. У світлі цього факту стають зрозумілими здавна спостерігалися випадки затримки сечі у новонароджених хлопчиків в перші дні після-утробного життя. У сечі і крові таких новонароджених хлопчиків в перші дні після народження виявлено значну кількість Естрін.

Ще в кінці минулого століття Aschaff показав наявність багатошарового епітелію в «чоловічий матці», простаті і періуретральних залозах новонародженого.

На підставі експериментальних робіт нам представляється найбільш переконливою і такою, що заслуговує на увагу концепція гормонального генезу аденоми передміхурової залози. Аналогічні приклади дисгормональной гіперплазії призводить М. Ф. Глазунов в своїй роботі про фиброаденоме молочної залози.

Циркуляція в людському організмі ендогенних речовин і їх хімічне спорідненість з жіночим статевим гормоном дають нам відоме право провести паралель і встановити схожість між експериментами з застосуванням жіночого статевого гормону на ми- шах-самцях і дією Естрін на простату людини. У старечому віці порушується обмін статевих гормонів - зменшується виділення чоловічого і жіночого статевих гормонів. Чоловічого гормону в організмі продукується менше, а жіночого більше;

на це вказують дослідження Vernet, Novakowski і Schmidt і інших авторів.

Engle і інші знайшли, що 17-кетостероїдів виділяється постійно у нормальних людей з надниркових залоз і яєчок у відношенні 5: 3. Hamilton, Johnsen і інші, досліджуючи виділення 17-кетостероїдів, встановили поступове зменшення гормону у чоловіків, починаючи з 35 років до глибокої старості.

Ще Steinachs вказував, що в старечому віці яєчка піддаються фізіологічної інволюції подібно яєчників. Але протягом багатьох років з цим не погоджувалися. В даний час з'явилися нові методи дослідження і нові дані про морфології і фізіології яєчка, які підтверджують припущення, зроблені давно Steinachs. Дослідженнями Teem, Sargent і McDonald, Tillinger, Stieve, Sirnson та інших доведено зменшення кількості лейдиговских клітин після 50 років життя. Однак функція яєчок визначається не тільки числом лейдиговских клітин, але і їх розмірами, структурою, функцією, кількістю виділяється гормону.

Herchen і інші знайшли пряму залежність виділення гормону від змін плазми в лейдиговских клітинах. Гистохимические дослідження показали, що у великих зрілих клітинах Лейдіга є велика кількість дрібних крапельок суданофільних липоидов. У цих жирових крапельках міститься холестерин і холестерінефір, які є вихідним матеріалом для утворення андрогенів.

За дослідженнями Lynch і Scott, зміст ліпоїдів в лейдиговских клітинах з віком зменшується. Після того, коли зникають майже всі Сперматогенні елементи, стають добре видно клітини Сертолі. Lynch і Scott бачили накопичення ліпоїдів в клітинах Сертолі, чим і пояснюється збільшення в старечому віці кількості виділяється естрогенного речовини.

Отже, наявні дані про морфології і фізіології яєчка свідчать про його інволюції в старечому віці. Спочатку уражається інкреторна діяльність яєчка і знижується продукування тестостерону. Добре функціонуючі клітини Сертолі продовжують виробляти жіночий гормон.

Таким чином, в другу половину життя у чоловіків, як показало більшість авторів, циркулює переважно жіночий статевий гормон. Цілком природно, що жіночий гормон діє вибірково на споріднені з ним тканини. Такими родинними тканинами є періуретральних залози, центральна частина передміхурової залози або передня, краниальная частина залози.

Не виключено, що одні й ті ж залози різними авторами описуються і називаються по-різному. Для нас, як і для більшості, ясно, що ця група залоз реагує на естрогени так само, як у жінок Естрін стимулює епітелій піхви. У цих залозах

закладені залишки жіночого статевого апарату, рудименти мюлле- рова і вольфова проток. Як відомо, з мюллерова протоки утворюється матка, а з вольфова - піхву. Жіночий статевий гормон, діючи на ці залози, викликає гіперплазію, розростання і призводить до аденомі передміхурової залози. Власна передміхурова залоза або її задня частина, каудальная, реагують на дію андрогенів, викликаючи диффузную гіпертрофію передміхурової залози і при відомих умовах рак, а не вогнищеві розростання, які не аденому.

Таким чином, аденома передміхурової залози є дісгормо- нальное захворювання, викликане порушенням статевого балансу. Відбувається порушення в співвідношенні чоловічого та жіночого статевого балансу. Аденома передміхурової залози - це чоловічий клімакс, який, на відміну від жіночого клімаксу, протікає значно довше.

Однак потрібно мати на увазі, що розвиток аденоми передміхурової залози залежить не тільки від гормональних зрушень, що відбуваються в організмі, але і від індивідуальних особливостей, від умов життя, харчування, клімату, місцевих процесів в передміхуровій залозі і яєчках. Про виникнення і розвитку аденоми передміхурової залози є й інші погляди (Л. І. Дунаєвський), які ми тут з-за обмежених розмірів книги не в змозі висвітлити.

Клінічна картина. У клінічному перебігу аденоми передміхурової залози розрізняють три ступеня. Перша - початкова, або передвісники, друга - стадія залишкової сечі і третя - парадоксальною ишурии, для якої характерна повна хронічна затримка сечі зі значним розтягуванням сечового міхура і своєрідним нетриманням сечі.

У першій стадії сечовий міхур ще в стані долати перешкоди, що зустрічаються на його шляху, і повністю його спорожняти. Симптоми в першій стадії виражаються в приватних позовах на сечу вдень і вночі і утрудненому сечовипусканні. Прискореніпозиви часто є єдиним симптомом хвороби протягом довгого часу. Причину цих частих позивів до сечовипускання вбачають в гіперемії передміхурової залози, що наступає в лежачому положенні під впливом тепла. Деякі автори пояснюють прискореніпозиви полиурией, в результаті рефлексу, що йде від переповненого міхура до паренхімі нирки.

Днем, коли хворий знаходиться в русі, умови кровообігу в залозі поліпшуються, і гіперемія і набряк шийки сечового міхура зникає. І, навпаки, при тривалому сидінні, запорах, рясної їжі, вживанні алкогольних напоїв та інших факторах, що сприяють застійним явищам в малому тазу і, зокрема, в простаті, посилюються позиви до сечовипускання. Одночасно з почастішанням сечовипускання позиви стають владно нестримними. При появі позиву хворий повинен

негайно задовольнити його. Перервати струмінь сечі він також не в змозі. Третім симптомом першої стадії аденоми є утруднене сечовипускання. Воно виражається в тому, що хворий повинен деякий час чекати, поки почнеться виділення сечі. Струмінь стає млявою, втрачає форму дуги, падає прямовисно вниз, іноді ж вона переривається, і виділення здійснюється краплями. Намагаючись спорожнити сечовий міхур швидше, хворі скорочують черевний прес.

Всі ці симптоми, виражені спочатку незначно, з плином часу поступово посилюються.

При відповідному догляді в окремих випадках перша стадія може залишатися місяцями, а іноді й роками. Однак в більшості випадків перехід в другу стадію настає досить швидко. Симптоми першої стадії зберігаються і в другій. Але в другій стадії з'являється нове: створюється таке положення, коли сечовий міхур не в змозі звільнитися від всієї що знаходиться в ньому сечі. Після кожного акту сечовипускання в ньому залишається деяка кількість так званої «залишкової сечі». Поява її залежить від ослаблення м'язової сили сечового міхура і зростаючих змін в його шийці. Симптоми першого періоду більш різко виражені в другому. Позиви до сечовипускання стають частішими, хворобливими. З огляду на те, що сечовий міхур завжди містить залишкову сечу, він наповнюється швидше і потреба до його спорожнення з'являється частіше. Добова кількість сечі збільшується, причому кількість нічний сечі більше, ніж денний. Сечовипускання відбувається млявою струменем, іноді краплями.

Болісні, часті і безрезультатні нічні позиви призводять до погіршення загального стану. До цього нерідко приєднуються запори. Все це сприяє виникненню інфекції і різних ускладнень з боку верхніх сечових шляхів. В районі сечового міхура іноді з'являються тупі болі. Кількість залишкової сечі від 50-100 мл доходить до 500 і більше. Друга стадія може тривати кілька років. Можлива в цей період гостра затримка сечі усувається катетеризацією. Якщо ці затримки повторюються, то хворий змушений вдаватися до щоденної катетеризації або піддатися оперативного втручання - відведення сечі. Однак трапляються випадки, коли одна-дві катетеризації відновлюють сечовипускання на тривалий період.

Хронічна затримка сечі веде до великого розтягування міхура і до дегенерації тканини. Скорочувальна здатність сечового міхура зменшується, і він не може виділяти навіть незначної кількості сечі. У деяких випадках міхур розтягується до рівня пупка і навіть вище. Разом з скорочувальної здатністю сечового міхура зменшується його чутливість. Хворі менше страждають від затримки і вважають, що в стані їх здоров'я настало поліпшення. Вночі хворі сплять спокійніше, так

як користуються мочеприемником, куди мимоволі стікає сеча. Днем позиви хоча і часті, але не завдають особливих страждань, напруження і болю. Нарешті, позиви до сечовипускання зникають, проізвольное.виделеніе сечі припиняється - настає повна затримка. "

Що зібралися в міхурі сеча долає опір сфінктера, і невелика кількість її мимоволі, краплями виділяється назовні (ischuria paradoxa). У цей період (третя стадія захворювання) з боку м'язової стінки сечового міхура наступають найбільш значні анатомічні зміни. Утворюється багато дивертикулів. Застійні явища ведуть до утворення каменів і сприяють розвитку інфекції. До цього часу зміни спостерігаються не тільки в сечовому міхурі, але з'являються і симптоми ниркової недостатності. Концентраційна здатність нирок різко знижується, поліурія посилюється, явища азотемии наростають. Загальний стан хворих різко погіршується. Вони втрачають у вазі, бліднуть, втрачають апетиту, скаржаться на.головние болю і нудоту; мова стає сухим, з'являється сильна спрага, поганий запах з рота. Все це являє собою виражену картину хронічного отруєння організму продуктами розпаду білків. Інфекція, що приєднується прискорює і без того наростаючі явища уросепсиса. Цей важкий період в порівнянні з іншими є найбільш коротким.

У всіх трьох періодах може наступити гостра затримка сечі, т. Е. Такий стан, коли хворий не може самостійно помочитися, хоча в сечовому міхурі є значна кількість сечі.

Механізм розвитку гострої затримки сечі пояснюється аденоматозними змінами в передміхуровій залозі і приєдналися до них застійної гіперемією і набряком слизової оболонки. Сприятливими умовами можуть бути різке охолодження, тривалі запори, зловживання алкоголем, нервові потрясіння і ін.

Хворий скаржиться на болі внизу живота, які поступово наростають у міру розтягування сечового міхура. Позиви до сечовипускання турбують все більше. Для спорожнення сечового міхура хворі приймають різні положення, натискають на сечовий міхур, безуспішно перенапружують черевний прес. При огляді хворого: в надлобковій області помітно підноситься розтягнутий сечовий міхур - круглий або еліпсоїдної форми; прощупується щільно-еластичне утворення, а при перкусії - різке притуплення звуку.

Після катетеризації і відходження сечі «пухлина» в надлобковій області зникає, що підтверджує правильність встановленого діагнозу.

Ускладнення. Нормальний перебіг аденоми передміхурової залози часто погіршується різними ускладненнями, що викликають ряд

нових розладів. Найбільш поширеними ускладненнями є інфекція, гематурія, камені сечового міхура, уросёпсіс.

Основною причиною ускладнень є інфекція. Незважаючи на дотримання всіх правил асептики, патогенна флора часто заноситься в сечовипускальний канал при періодичної або постійної катетеризації. Під впливом наноситься катетером мікро- або макротравми створюються умови для розвитку інфекції в уретрі.

Тривалі катетеризації, застосування постійного катетера і затяжні уретрити служать джерелом нових ускладнень - запалення придатків, яєчок.

В окремих випадках тривале перебування постійного катетера викликає лише невеликі явища уретриту. Іноді застосування постійного катетера сприяє виникненню гнійного уретриту з рясним кров'янисті-гнійними виділеннями з зовнішнього отвору каналу з почервонінням і набряком останнього. Лікування такого роду уретритів особливих труднощів не становить. Видалення постійного катетера на кілька днів веде до зникнення запальних явищ в уретрі.

Найбільш частим ускладненням, супутнім аденомі передміхурової залози, є запалення сечового міхура. Можна навіть точно стверджувати, що майже у кожного хворого, який був змушений вдаватися до допомоги катетера, зазвичай настає запалення сечового міхура.

У першій стадії аденоми зазвичай доводиться мати справу з гострим запаленням сечового міхура. Другий і третій стадії властиво хронічний перебіг циститів. Явища гострого циститу, різко погіршують симптоми основної хвороби, зазвичай тримаються недовго, і процес переходить в стадію хронічного запалення.

Нерідко ускладненням аденоми передміхурової залози бувають камені сечового міхура, що досягають іноді великих розмірів. Каменеутворення сприяє наявність залишкової сечі, зазвичай містить велику кількість фосфатів, а також супутня інфекція. Таке вторинне каменеутворення є джерелом часто спостерігається гематурії. Видалення каменів без усунення основної причини (аденоми) не рятує хворих від рецидивів, тому наявність рецидивуючих каменів є показанням до радикальної аденомектоміі.

Раптове початок гострого пієлонефриту з бурхливими симптомами лихоманки і болями спостерігається при аденомі простати відносно рідко. Найчастіше це ускладнення протікає без гострої реакції і досить швидко переходить в хронічний стан. Утворене в результаті перешкоди до вільного відтоку сечі розширення ниркових мисок з наявністю в ньому застійної сечі значно сприяє такому млявого перебігу пієлонефриту. Це ускладнення супроводжується поперековими болями, погіршенням загального стану і підвищенням температури вечорами. Сеча стає більш каламутною і містить високу кількість білка.

При гострому пієлонефриті захворювання починається з приголомшливого ознобу, високої температури (до 39-40 °), головного болю, блювоти, з'являється сухість мови. Загальний стан стає важким. Перебіг пієлонефритів досить по-різному. Іноді під впливом відповідного лікування температура знижується, біль у ділянці нирок зникають, мова стає вологим, загальний стан поліпшується. Однак такий перебіг хвороби відзначається далеко не завжди, частіше спостерігається поступове погіршення загального стану. Особливо це відбувається в останній стадії аденоми передміхурової залози, коли є великі анатомічні зміни з боку нирок. Іноді пієлонефрит внаслідок поганого відтоку гнійного вмісту закінчується піонефрозом.

Гнійно-гематогенні пієлонефрити, нефрити і піонефроз можуть закінчитися ще більш грізним ускладненням - азотемией і уросепсисі.

Довільна гематурія при аденомі передміхурової залози буває порівняно рідко: за нашими спостереженнями - в 8-10% всіх хворих з аденомою. Застійні явища в малому тазу створюють сприятливі умови для гематурії. Набухання слизової оболонки сечового міхура, уретри задній, так само як і приєдналася інфекція, розширені вени над аденомою сприяють виникненню гематурії.

Найбільш часто кровотечі виникають в результаті травми простатичного відділу уретри і шийки сечового міхура, нанесеної катетером або іншим інструментом.

Аденома передміхурової залози, змінюючи форму, довжину, напрямок сечівника, місцями звужуючи просвіт його, робить стінки більш пухкими, ускладнює катетеризацію й сприяє утворенню помилкових ходів. Іноді навіть проведення м'якого гумового катетера викликає порушення слизової простатичного відділу уретри з наступним кровотечею. Освіта помилкових ходів, т. Е. Проникнення катетера та інших інструментів в железистую тканину, при недолугої катетеризації може також викликати кровотечу.

Тривала кровотеча веде до утворення згустків. Закриваючи гирлі сечівника, ці згустки викликають гостру затримку сечі. Катетеризація часто буває утруднена, катетер забивається згустками, доводиться його багаторазово міняти. У таких випадках рекомендується промивання міхура гарячими розчинами через катетер з широким отвором і просвітом.

Гостра затримка сечі зазвичай супроводжується значним припливом крові до сечового міхура і утворенням під слизовою оболонкою міхура безлічі крововиливів, які можуть служити причиною гематурії. Небезпечні кровотечі можуть спостерігатися при хронічній повної затримки сечі. Швидке спорожнення сечового міхура за допомогою катетера при затримці змінює

внутрішньоміхурове тиск, викликає енергійний приплив крові до слизової міхура, внаслідок чого виникає кровотеча.

Мною від одного з учнів - курсанта гіду в а - отримано лист, в якому автор повідомляє про спостереження, що представляє практичний інтерес, і тому ми вважали за можливе тут його привести.

Хворий був доставлений в урологічне відділення з області з гострою затримкою сечі. Лікар Ш. взяв катетер самого великого діаметру і відразу випустив два літри сечі. Після швидкого спорожнення виникло профузні кровотеча. Всі заходи, прийняті з метою зупинити кровотечу (переливання крові, плазми, введення кальцію і ін.), Виявилися безуспішними, і хворий помер від кровотечі. Мабуть, якби хворому був розкритий міхур і проведена тампонада, результат міг бути іншим.

Найбільш важким буває перебіг захворювання в тих випадках, коли відбулося перетворення аденоми передміхурової залози в рак. За спостереженнями нашої клініки, а також Л. М. Шабад частота ракового перетворення аденоми передміхурової залози становить 5-6%.

Діагностика. Вік, дані анамнезу і симптоматология аденоми передміхурової залози настільки характерні, що постановка діагнозу особливих труднощів не становить.

Однак остаточний діагноз ставиться на підставі об'єктивного дослідження хворого. Основним методом обстеження є пальцеве обмацування через пряму кишку поверхні передміхурової залози. Дослідження повинно проводитися при випорожнення сечового міхура, так як переповнення останнього викликає велике виступ аденоми в просвіт кишки і створює не зовсім правильне уявлення про неї. Зазвичай прощупується симетрично контуріровани тіло округлої форми, еластичної консистенції, гладкій поверхні, вдається в просвіт кишки. Розміри аденоми досить різні. Необхідно мати на увазі, що перехід пухлини на стінки таза, визначення окремих щільних вузлів хрящевидной консистенції свідчать про наявність раку простати. Однак грунтуючись тільки на пальпаторно відчуттях, не завжди можливо з'ясувати остаточний діагноз. Пальпаторна діагностика особливо буває утруднена при внутрішньоміхуровому типі аденоми передміхурової залози, коли її зростання спрямований не в бік прямої кишки, а через внутрішній отвір сечівника в сечовий міхур.

У доцістоскопіческій період для діагностики аденоми передміхурової залози користувалися перкуторний дослідженням розташування сечового міхура. Це дослідження зберегло певне значення і до теперішнього часу. Іноді і без пальпаторно обстежень над лобком, трохи нижче пупка, вдається спостерігати, як видається розтягнутий і переповнений сечовий міхур. - Перкуторно в другій і третій стадіях забо-

леванйя вдається визначити ступінь розтягування сечового міхура, а також приблизну кількість залишкової сечі без допомоги катетера. За кількістю залишкової сечі можна судити про функціональної здатності сечового міхура.

Урографія надає значну послугу для визначення наявності залишкової сечі без застосування катетера. З цією метою внутрішньовенно вводять сергозин і 20 хв по тому, коли в сечовому міхурі зазвичай є достатня кількість контрастної речовини разом з сечею, виробляють рентгенівський знімок. Другий знімок роблять після того, як хворий звільнить свій сечовий міхур від сечі. Наявність контрастної речовини в сечовому міхурі свідчить про остаточний сечі. Звичайно, ця проба дає тільки непрямі дані, що вказують на можливість аденоми, так як можуть бути й інші причини, що викликають неповне випорожнення сечового міхура.

Рентгенологічне дослідження виявляє цінні послуги для виявлення аденоми передміхурової залози. Іноді вже на оглядовій рентгенограмі можна виявити контури передміхурової залози. Добре видно тінь аденоми простати на тлі заповненого газом сечового міхура (пневмоцістографіі).

Методика пневмоцістографіі. Після звичайної підготовки до рентгенологічного дослідження і видалення катетером залишкової сечі через той же катетер великим шприцом вводять в сечовий міхур 150-200 М.Л кисню. Потім проводять рентгенограми сечового міхура в прямому положенні і в двох косих. На отриманих рентгенограмах завжди чітко видно тінь аденоми, її форма і розміри. Визначається вона над лобковим зчленуванням, на тлі наповненого газом сечового міхура. Форма її може бути конусоподібної, клиноподібної, овальної, округлої. Контури завжди чіткі (рис. 106).

В даний час застосовується також томографічне дослідження аденоми передміхурової залози. Томограми виробляють на глибині 9-12 см при положенні хворого на спині. Цей метод дослідження особливо ефективний в комбінації з введенням в міхур повітря, - пневмоцістотомографія (Б. В. Ключарев, Т. А. Осіпкова і Н. А. Улітовського, Н. А. Берман і Л. М. раб- кова, Н. М. Берман і В. Е. Каганський).

Цітоскопія при аденомі передміхурової залози ми, як правило, не робимо, тому що проведення цітоскопія у цих хворих часто може супроводжуватися великими труднощами. Під впливом травми і активізації інфекції можуть виникнути цистит, епідидиміт, уретральна лихоманка, гематурія та ін. Цистоскопія необхідна, якщо є макроскопічна гематурія неясної етіології або коли всі методи обстеження не дали чіткого уявлення про захворювання.

Цістоскопіческій картина при аденомі передміхурової залози відрізняється специфічними змінами з боку шийки сечового міхура. У початкових стадіях аденоми в області перехідної складки сфінктера, який в нормальному стані

представляється у вигляді полулуния зі злегка увігнутим або прямим краєм, з'являються горбисті утворення, що порушують гладкий край полулуния. При більш вираженому збільшенні залози на місці перехідною складки видно випинання, утворені аденоматозними вузлами.

Мал. 106. Пневмоцістотомографія.

Іноді в області сфінктера видно один або кілька асиметрично розташованих аденоматозних вузлів. Якщо бічні частки рівномірно збільшені, - пухлина виступає з обох сторін, нагадуючи спускаються фіранки. Середня частка зазвичай добре видно на задній стінці перехідною складки. Субвезікальние форми аденоми передміхурової залози особливих змін в міхурі не викликають, за винятком піднесеності лістодіевого трикутника. Цістоскопіческій також вдається визначити запальні і анатомічні зміни слизової сечового міхура. Легко розпізнаються трабекули, дивертикули, які свідчать про підвищений внутрішньоміхуровому тиску. Іноді можна бачити гіпертрофується

ванну межмочеточніковой складку, розширення усть сечоводів і інші анатомічні зміни, які є результатом тривалого захворювання.

Диференціальна діагностика частіше проводиться між аденомою передміхурової залози, хронічний простатит, туберкульоз і рак передміхурової залози.

Диференціальна діагностика між аденомою передміхурової залози і хронічний простатит особливих труднощів не становить. Пальпаторно іноді важко відрізнити збільшення передміхурової залози, викликане простатитом, від починається аденоми. У таких випадках діагноз ставиться на підставі ознак, властивих простатиту. Нерівномірний збільшення передміхурової залози, хворобливі і щільні ділянки, характер сечі і секрету після масажу простати, позитивна трехстаканная проба виключають наявність аденоми.

Зважаючи на те, що аденома передміхурової залози рідко зустрічається у віці до 50 років, треба скарги, пов'язані із захворюванням простати в молодому і середньому віці, швидше за віднести за рахунок простатиту, ніж аденоми.

Досить просто відрізнити аденому і. туберкульоз передміхурової залози. Анамнез, вік, специфічні зміни в передміхуровій залозі і насінних бульбашках при туберкульозі сумнівів, в діагнозі не викликають.

Лікування аденоми передміхурової залози може бути консервативним і оперативним. До групи консервативних методів входять гормонотерапія і катетеризація. Оперативні методи лікування в свою чергу можуть бути паліативними і радикальними. Паліативні (вазектомія, трансуретральная електрорезекція аденоми, епіцістостоми) мають на меті тільки зменшення розлади сечовипускання, викликаного аденомою. Радикальна операція - аденомектомія ставить своїм завданням повне видалення аденоми передміхурової залози. Існують різні варіанти аденомектоміі: дво- і одномоментної - з дренажем міхура, одномоментний - з глухим швом, позаду-лобковий, промежинний і ішіоректальние способи.

Гормонотерапія. Думка про застосування чоловічого статевого гормону з метою лікування аденоми передміхурової залози існувала задовго до його відкриття в хімічно чистому вигляді. При лікуванні цих хворих раніше застосовувалися порошки та екстракти, приготовлені з простати і сім'яних залоз тварин. Зважаючи на складність приготування витяжок з залоз тварин і отримання не завжди позитивного терапевтичного ефекту стали знаходити кошти виготовлення чоловічого гормону біохімічним шляхом з сечі і крові. Однак потреба у великій кількості вихідного матеріалу і ряд інших незручностей створювали в цей період труднощі для широкого застосування гормону.

У i93i р вперше з сечі молодого Чоловіки було отримано кристалічна речовина, назване Butenandt андростеро- ном. У 1935 р синтез андростерона поклав початок подальшим дослідженням в цьому напрямку. З огляду на недостатню активність андростерона, в порівнянні з тестикулярного екстрактами, стали вишукувати і синтезувати нові речовини, близькі за своєю будовою до андростерону, але володіють більш сильним біологічним дією. Така речовина незабаром було отримано з яєчка бика і названо тестостероном. Синтез тестостерону був здійснений з холестерину і дегідроандросте- рона. Вітчизняна промисловість виробляє чоловічі гормони: тестостерон пропіоната і метилтестостерон. те-

стостеронпропіонат виготовляється в 5% розчині, 2,5% і 1% олійному розчині. Метилтестостерон готується в драже по 0,005 мг в кожній таблетці. Тестостерон пропіоната застосовується два рази на тиждень по 50 мг у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій. Всього на курс лікування 1000 мг. Метилтестостерон призначається по два драже під язик тричі на день. На курс лікування 2000мг. Драже метилтестостерона закладається під язик і там розсмоктується. Шлунковий сік руйнує гормон, і він втрачає своє активне дію.

Одночасно з чоловічим гормоном призначається вітамін Е в краплях (масляний розчин, екстракт) або в ампулах для внутрішньом'язових ін'єкцій.

При лікуванні аденоми передміхурової залози застосовуються чоловічі і жіночі статеві гормони. Деякі автори пропонують поєднувати чоловічі і жіночі гормони. І. Н. Шапіро дає двадцять одиниць чоловічого гормону і одну одиницю жіночого.

В даний час доведено, що ні чоловічі, ні жіночі гормони не виліковують аденому передміхурової залози і не викликають в ній процесу зворотного розвитку. Однак при цьому методі лікування проявляється тонізуючу дію гормонів на гладку мускулатуру сечового міхура, завдяки чому спостерігається деяке поліпшення клінічних симптомів. Є прихильники лікування чоловічим статевим гормоном, інші - жіночим.

Першими в Радянському Союзі, які запропонували лікувати аденому передміхурової залози жіночими статевими гормонами, були А. Б. Тапчан і А. А. Померанцев. Методика лікування по тапчані і Померанцеву полягала в наступному: щодня виробляються внутрішньом'язовіін'єкції 2% сінестрол по 2-3 мл протягом 2 місяців, третій місяць Синестрол вводиться по 1-2 мл. Перший місяць хворий знаходиться в ліжку. Для постійного відтоку сечі в сечовий міхур через уретру вводять гумовий катетер. Хворий отримує ін'єкції пеніциліну як профілактичний засіб від ускладнень, які можуть виникнути від тривалого перебування катетера в уретрі.

Ми ще пам'ятаємо той час, коли не було гормонів, не було антибіотиків. У той період деякі хворі з аденомою передміхурової залози категорично відмовлялися від оперативного втручання, але просили полегшити їхні страждання. Цій групі хворих через уретру в сечовий міхур вводився гумовий катетер на 20-30 днів і призначалися дезінфікуючі, сечогінні засоби. Після лікування хворий відчував себе краще: мочився рідше, струмінь сечі була великого діаметра, утруднення зникало. Таке клінічне поліпшення було тимчасовим. Цілком природно, що хворі, ліковані за методикою тапчан і Померанцева, отримували значну тимчасове поліпшення.

Багато клініки, в тому числі і ми, не є прихильниками лікування аденоми передміхурової залози сінестрол. Естрогенні речовини не виліковують хворого від аденоми передміхурової залози, а тимчасове поліпшення відсуває терміни застосування радикального втручання і тим самим погіршує результати операції. Багатьом пам'ятний виступ А. П. Фрумкіна на 2-й Всесоюзній конференції урологів, в якому він зазначив, що багато хворих з аденомою передміхурової залози, ліковані сінестрол, були незабаром оперовані у зв'язку з погіршенням їх клінічної картини. Крім того, великі дози жіночого статевого гормону викликають хімічну кастрацію і призводять до різкого зниження статевих функцій.

Хворі з аденомою передміхурової залози нерідко звертаються за допомогою у віці 50-60 років зі збереженою статевої діяльністю. Ми вважаємо, що в такому віці неприпустимо проводити біологічну і хімічну кастрацію. Лікувати сінестрол можна в тих випадках, коли вік хворих перевищує 70 років і вони відмовляються від операції або їм операція аденомзктоміі протипоказана.

Протипоказанням для лікування сінестрол хворих з аденомою передміхурової залози служить також великі труднощі, які виникають при енуклеація аденоми у хворих, які лікувалися гормонами. Потужні рубцеві зміни, що утворилися між капсулою і аденомою, сильно ускладнюють вилущеними залози, призводять до порушення капсули, стінки сечового міхура, викликають сильну кровотечу. Ці спостереження відзначалися нами, В. М. Близнюком та іншими.

Ми вважаємо більш доцільним застосовувати чоловічий гормон, так як він не володіє побічним негативним властивістю. Після прийому чоловічого статевого гормону все хворі відзначають. поліпшення загального стану, прилив енергії, бадьорості, підвищення працездатності і т. д. Гормональне лікування чоловічим гормоном застосовується в першій і на початку другої стадії. Однак, як ми вказували, ні чоловічі, ні жіночі гормони не викликають зворотного розвитку аденоми. вони лише

впливають на гладку мускулатуру стінок сечового міхура, посилюючи її скоротливу здатність. Це виражається в зменшенні кількості або повне зникнення залишкової сечі. Вельми доцільно призначати чоловічий гормон перед аденом- ектомія, особливо хворим, страждаючим нирковою недостатністю, азотемією. Андрогени підсилюють кровообіг в нирці, мають анаболічним дією і тим самим покращують загальний стан хворого.

Катетеризація є досить поширеним і доступним методом лікування затримки сечі при аденомі передміхурової залози.

В даний час стає все менше прихильників тривалого лікування хворого за допомогою тільки катетера. Катетеризація як самостійний метод терапії аденоми передміхурової залози допускається тільки у хворих, які відмовляються від оперативного втручання, або тоді, коли в силу тяжкості стану хворого зробити операцію не представляється можливим. Короткочасна катетеризація для усунення гострої затримки сечі і під час підготовки хворих до одномоментної аденомектоміі є доступним і життєво важливим заходом.

У першій стадії аденоми передміхурової залози катетеризація зазвичай не застосовується, за винятком рідко зустрічається гострої затримки сечі або місцевого лікування циститу. У другій стадії, при невеликій кількості залишкової сечі (100-150 см3) і відсутності інфекції, регулярна катетеризація зайва. Якщо ж кількість залишкової сечі перевищує 300 мл, - катетеризація проводиться через кожні 8ч протягом двох-трьох тижнів, поки тонус сечового міхура не відновиться. Систематичне виведення сечі через певні проміжки часу наближає сечовий міхур до нормальних фізіологічних умов: настає клінічне поліпшення, і хворі деякий час відчувають себе краще, сеча відходить вільніше, позиви стають рідше.

Постійний катетер частіше застосовується у випадках, коли виникають труднощі в проведенні його через уретру, і для створення постійного відтоку. Короткочасне перебування постійного катетера в задній частині уретри і шийки сечового міхура сприяє зменшенню набряку слизової і створює сприятливі умови для відтоку сечі після видалення катетера.

Негативними сторонами застосування постійного катетера є виникаючі при цьому уретрити, рецидивні епідидиміти або часті закупорки катетера гнійними і слизовими пробками. Уретральна лихоманка може мати тут місце, як і при інших інструментальних втручаннях в уретрі.

З огляду на, що розвивається уретриту, часто з гнійними виділеннями з уретри, зміну постійного катетера рекомендується проводити через один-два дні. Вельми необхідно при зміні катетера рясне промивання уретри теплим дезинфікуючим розчином.

В о з е к т о м і я, т. Е. Перерезка і висічення шматочка се- мевиносящего протоки, була зроблена з метою поліпшення клінічного перебігу аденоми передміхурової залози. Вважалося, що після цієї операції ендокринна функція яєчка зростає і гормональний вплив надає дію на весь організм і на функцію сечового міхура. Свого часу операція «омолодження», запропонована Steinachs, і полягала в перев'язці семевиносящего протоки.

Я. В. Войташевскій, В. А. Сперанський писали, що вазек- Вакуя, вироблена при аденомі передміхурової залози, значно покращує клінічний перебіг хвороби. Кількість денних і нічних позивів зменшувалася, залишкова сеча зникала. Однак інші автори не могли підтвердити цю думку.

За нашими спостереженнями, у дуже невеликого відсотка хворих (6-8%) в результаті вазектомії тимчасово відновлювалася функція сечового міхура, що виражається в більш рідкісних позовах і деяке зменшення кількості залишкової сечі. У основної ж маси хворих значного поліпшення і зменшення симптомів хвороби не спостерігалося.

Трансуретральная електрорезекція. Ще в 1874 р Bottini запропонував апарат для розтину збільшеною передміхурової залози за допомогою гальванокаустику. Операція проводилася наосліп, без оптичного приладу, а тому широкого поширення не отримала. За останні 10-15 років з'явилися нові вдосконалені апарати з оптикою. Таким чином, була отримана можливість все втручання виробляти під контролем зору.

Під контролем зору Електроніж направляється в область шийки сечового міхура, де знаходиться аденома. У електроре- зектор безперервно надходить промивна рідина, яка очищає операційне поле від струпа. Найбільш поширені резектроскопи системи: Mac Carty, Nesbit, Lichtenber і ін.

У США ця операція займає перше місце серед інших втручань на передміхуровій залозі. Тільки в клініці Мейо вироблено 11 522 електрорезекція. У Радянському Союзі трансуретральна резекція аденоми передміхурової залози проводилася в трьох-чотирьох урологічних клініках, і кількість хворих було в межах 100.

На початку впровадження цього методу в широку практику відзначалася велика смертність (10%). Удосконалюючи методику і розробивши показання і протипоказання для трансуретральної

електрорезекції, вдалося знизити летальність до 3%. Це втручання частіше проводиться в початкових стадіях, коли аденомектомія ще не відображено, при збільшеною тільки середній частці, при рецидивах після аденомектоміі і в деяких випадках, де є протипоказання до аденомектоміі.

Протипоказанням до цієї операції служать: погана функція нирок, азотемія, запальні процеси сечових шляхів.

Техніка операції. Перед операцією за 40 хв хворому робиться ін'єкція морфію - 1 мл, перед самою операцією в уретру вводиться 10-15 мл 1% розчину новокаїну. Деякі автори (П. 3. Пресайзен) виробляють електрорезекція під епідуральної анестезією. Інструмент вводиться в уретру під контролем очі до шийки сечового міхура, де виступає аденома. Потім електрорезек- тоскопом випалюється тунель або жолоб в аденомі. Операція проводиться в 1-3 сеанси, а іноді і більше. Нерідко кровотеча є великою перешкодою для виконання електрорезекції. Воно затемнює видимість і тим самим подовжує тривалість оперативного втручання. Після операції вводиться постійний катетер. Якщо сечовипускання вільно і кровотечі немає, - необхідність в постійному катетері відсутня.

Частими ускладненнями після цієї операції вважаються кровотеча, падіння артеріального тиску, гіпонатріємія (Creevy, Blirne, Madsen і Burns і ін.). Описано перфорації стінки сечового міхура, утворення сечових затекло, загострення запального процесу.

Більшість вітчизняних урологів, в тому числі і ми, вважає, що ця операція не знайде собі широкого поширення через значне відсотка смертей, серйозних ускладнень і частих рецидивів, що вимагають повторних втручань.

Епіцістостоми проводиться як перший момент дво- моментной аденомектоміі або за життєвими показаннями при азотемії, уремії і ін.

Техніка операції. Операція проводиться під місцевою новокаїновою анестезією. Між лобком і пупком по середньої лінії робиться розріз завдовжки 8-10 см. Розсікає шкіра, підшкірна клітковина, апоневроз, м'язи відводяться в сторону. Очеревинна складка відсувається догори, сечовий міхур береться на провізорні лігатури, між якими вколюється троакар. Троакар з'єднується трубкою з відсмоктуванням, і сечовий міхур швидко осушується. Троакар видаляють, розширюють рану і проводять ревізію міхура. Потім вводять дренаж, який кісетним швом фіксується до стінки сечового міхура. Пузир двома кетгуто- вимі швами фіксується до апоневрозу. Тампони - до черевної складці і в околопузирное простір. Шви на рану.

При цій операції ми звертаємо особливу увагу на те, щоб свищ був накладений високо - у верхівки міхура. Це робиться для того, щоб під час другої операції - видалення аденоми - можна було розширити розріз донизу, так як вгорі і з боків нависає очеревина, пошкодження якої при інфікованої сечі дуже небажано. Другим важливим моментом при накладенні надлобкового свища ми вважаємо фіксацію сечового

міхура кетгутовим швом до апоневрозу. Після такої фіксації сеча не потрапляє в околопузирное простір, не викликає гнойновоспалітельних процесу, які не омиває лобкові кістки.

Радикальна аденоектомія. У 1887 р А. Т. Подрез перший застосував часткове висічення аденоми передміхурової залози через надлобковий доступ. С. П. Федоров в 1898 році запропонував метод повного видалення всієї аденоми передміхурової залози чреспузирной шляхом. Б. Н. Хольц в 1906 р розробив метод двухмоментное надлобковій аденомектоміі.

Показанням для одномоментної аденомектоміі служать: повторювані гострі затримки сечі, наростаючі дизуричніявища, кількість залишкової сечі, що перевищує 150 мл, підвищення залишкового азоту вище норми і ін.

Протипоказанням до одномоментної аденомектоміі є: різка недостатність нирок, яка виявляється на підставі функціональних проб за Зимницьким, внутрішньовенноїурографії, хромофункціі, визначення залишкового азоту в сироватці крові, кліренсу сечовини. Ізостенурія, гипоизостенурия, питома вага 1012 є протипоказанням для одномоментної операції. Виражена серцево-судинна і легенева, ниркова недостатність, перенесені інфаркти, порушення мозкового кровообігу, рецидивуючий тромбофлебіт, дряхлість і ін .; гостра інфекція.мочевих шляхів, що супроводжується температурною реакцією, печінкова недостатність і ін. також є протипоказанням.

Показаннями до двухмоментное операції служать протипоказання до одномоментного втручання, причому потрібно мати на увазі, що не всі хворі після першого моменту накладення надлобкового сечоміхурового свища повинні обов'язково піддатися другого моменту - видалення аденоми передміхурової залози. Якщо після декількох місяців перебування хворого з надлобковим свищом концентраційна здатність нирок не покращилася і інші загальні показники погані, другий момент може бути відкладений на невизначений час або назавжди.

Мета накладення надлобкового свища - поліпшити функціональну здатність нирок, розвантажити організм від інтоксикації продуктами розпаду білків - азотисті речовини і поліпшити стан серцево-судинної системи, впливати на бактеріальну флору сечових шляхів та ін.

Деякі автори (А. М. Гаспарян, В. В. Гольдберг та ін.) Ставлять більш широкі показання до одномоментної операції. У II і III стадії хвороби хворі піддавалися ретельній передопераційної підготовки. У хворих, що мали зміни з боку верхніх сечових шляхів з порушенням функції нирок і інфекцією, вводився постійний катетер на 10-12 днів, а іноді і більше. Катетер тримали, поки не поліпшувався загальний стан хворих, а залишковий азот не знижувався до нормальних цифр. одночасно

проводилась підготовка та заходи щодо корекції серцево-судинної системи, функції печінки, усунення легеневої недостатності та ін. Якщо стан хворих після лікування не поліпшувався, вдавались до накладання надлобкового сечоміхурового свища.

Анестезія при одномоментної аденомектоміі буває різною. Одні автори застосовують спинномозкову анестезію, інші - епідуральну, треті - ен дотрахеальний наркоз або інші види знеболювання.

Урологічна клініка Інституту удосконалення лікарів користується пресакральної анестезією в поєднанні з місцевим знеболенням передньої стінки живота. Перед операцією проводиться премедикація. Сечовий міхур промивається і наповнюється фурациліном I: 5000 - 200,0 -300 мл. Для пресакральної анестезії хворий укладається на край операційного столу з наведеними ногами до живота - в гінекологічне положення. Шкіра промежини дезінфікується спиртом і йодом. Між куприком і анусом анестезуючих шкіра 0,25% розчином новокаїну. Довга голка вколюється і проводиться за середньою внутрішньої поверхні крижів, як це запропонував А. В. Вишневський. Через голку вводиться 150 мл 0,25% розчину новокаїну.

Техніка операції. Хворий укладається в горизонтальне положення з трохи піднятим тазом. Проводиться знеболювання і розріз передньої черевної стінки над лобком, як при цистостомії. Розкривають сечовий міхур і проводять ревізію останнього. Палець лівої руки в рукавичці вводиться в пряму кишку, і, натискаючи на дно сечового міхура і аденому, створюють кращі умови для її вилущування. Енуклеація проводиться другим або третім пальцем правої руки. На аденомі, над ділянкою, максимально виступаючим в сечовий міхур, розривається слизова сечового міхура. Розріз слизової ми робили за допомогою нігтя, так як розсічення її скальпелем супроводжується значною кровотечею. Деякі автори розсікають слизову електроножем. Потрапивши в шар між капсулою і аденомою, виробляють вилущування.

Основні умови при енуклеація аденоми: палець повинен торкатися поверхні аденоми, не відриватися від неї і не заглиблюватися в навколишні тканини. Поглиблення в навколишні тканини може повести до того, що палець правої руки зустрінеться з пальцем лівої руки. У таких випадках утворюється міхурово-ректальний свищ, який вельми важко піддається закриття. Після того, як аденома обійдена з усіх боків, вона утримується в області внутрішнього отвору уретри слизової уретри. У цій частині за допомогою нігтя вдається отпрепарировать уретру від аденоми, і аденома стає вільною від навколишніх тканин. З міхура аденома витягується або за допомогою пальця, або її можна захопити затискачем Люера або щипцями Мюзо. Найчастіше виділення аденоми труднощів не становить.

Сильні зрощення аденоми з хірургічної капсулою (наслідки запального процесу або лікування сінестрол) або проростання капсули елементами ракової пухлини створюють значні труднощі при вилущеними аденоми. Часто в таких випадках вилущеними пальцем не вдається, і доводиться вдаватися до вистригання пухлини ножицями або видалення її окремими шматками за допомогою скальпеля. Таке видалення аденоми пов'язано з небезпекою пошкодження стінок сечового міхура, з виникненням рясної гематурії, пошкодженням капсули та ін.

У неускладнених випадках кровотеча, що виникає після видалення аденоми, скоро припиняється, особливо після введення тампона з перекисом водню. У ложі видаленої аденоми через міхуровий отвір довгим пінцетом вводять тампон з перекисом водню і здавлюють між пальцями правої руки, що знаходяться в сечовому міхурі, і пальцем лівої руки, що знаходяться в прямій кишці. Для зупинки значного паренхіматозної кровотечі доводиться змінити кілька таких тампонів. Переконавшись у відсутності обиль-

пого кровотечі, в ложі аденоми вводиться вузький тампон в 3-4 м. В кінець тампона вкладається гемостатическая губка. Поруч з тампоном вставляється дренаж для відведення сечі. При відсутності кровотечі з ложа в тампонаде немає потреби, і ми обмежуємося лише введенням дренажу. Фіксація дренажу і ушивання рани виробляються так само, як це було описано при епіцистостомії.

Деякі хірурги-урологи, крім дренажу в сечовому міхурі, вводять в уретру гумовий катетер. Тривале спостереження за хворими, оперованими без застосування катетера, показало, що стриктур або облітерацій з боку шийки сечового міхура і задньої уретри не було. Перебування постійного катетера в уретрі часто викликає температурну реакцію і інші ускладнення.

Під час операції - аденомектоміі - хворому внутрішньовенно вводиться протишокових розчин або консервована кров, а іноді і те й інше.

Після операції через добу видаляється тампон з сечового міхура, з близько-міхура простору і від очеревини. Щодня проводяться рясні промивання сечового міхура. На 8-10-й день після операції проводиться буж № 23- 25, перевіряється прохідність уретри і шийки сечового міхура.

Закриття надлобкового свища не повинно бути стандартним. Якщо аденома вилущівается цілком і кровотечі немає, введення постійного катетера для загоєння свища проводиться в більш ранні терміни. Якщо ж аденома віддалялася кускованіем або операція супроводжувалася рясною кровотечею з утворенням згустків, свищ закривається пізніше, коли є впевненість в відходження всіх згустків крові, відсутності некротичних плівок, вільних шматочків тканини, аденоматозних вузлів.

Ми рекомендуємо перед закриттям надлобкового сечоміхурового свища проводити ревізію сечового міхура за допомогою епіцістоскопіі. У сечовий міхур через сечівник вводиться катетер, через який оддихаючи надходить прозора рідина. Через надлобковий свищ вставляється цистоскоп і оглядається спочатку шийка міхура, дно і бічні стінки. Необхідно мати на увазі, що в області сечоміхурового свища на передній стінці завжди є значний реактивний набряк слизової, який після видалення дренажу поступово зникає. Переконавшись у відсутності сторонніх предметів та інших патологічних процесів в сечовому міхурі, свищ закривається.

Досвід показує, що введення постійного катетера для закриття свища краще проводити на 10-15-й день після операції. Це дає можливість швидше закрити свищ при мінімальному перебуванні постійного катетера.

Після операції проводиться внутрішньовенне або підшкірне введення фізіологічного розчину 1,5-2,0 л крапельно, з додаванням полівітамінів; призначаються банки або діатермія на грудну клітку, лікувальні фізичні вправи, активна поведінка хворого в ліжку (періодичні глибокі вдихи і видихи, повороти тіла на 45 ° вправо і вліво). Для кращого відтоку венозної крові ноги знаходяться в піднесеному стані. З метою попередження розвитку інфекції хворі отримують антибіотики. найчастіше

всього пеніцилін разом зі стрептоміцином, в окремих випадках олеотетрін, сігмоміцін, морфоциклин. При підвищенні температури нез'ясованого характеру робляться ін'єкції 40% уротропіну 10 мл 4-5 днів.

В післяопераційному періоді увагу медичного персоналу звертається на загальний стан хворого, так як може спостерігатися післяопераційний шок або пізніше кровотеча. Неодмінною умовою спостереження за хворим є перевірка кров'яного тиску і пульсу. Необхідно стежити за станом пов'язки і функцією дренажу. Важливо спостерігати за електролітним балансом, так як порушення останнього може привести до серйозних ускладнень.

Після операції іноді спостерігаються ускладнення у вигляді пневмоній, олігурії, анурії, тромбоемболічної хвороби та ін. Можливість виникнення кровотечі з ложа видаленої аденоми змушує уникати призначень за кілька днів до операції для профілактики тромбоемболій антикоагулянтів, як це роблять деякі урологи. Ми призначаємо антикоагулянти на 3-4-й день після операції, користуючись при цьому даними не тільки протромбіну і протромбінового часу, а й результатами досліджень фібринолітичної активності плазми крові. З метою профілактики рекомендується з великою обережністю ставитися до хворих, які мають тромбофлебіти і варикозні вузли, і уникати тривалого перебування постійного катетера до операції і після. Верхня частина тіла не повинна підніматися високо через що утворюється при цьому кута в тазостегнових суглобах, що призводить до застою в стегнових венах.

Атонія кишечника, яка іноді можлива після операції, легко усувається за допомогою прозерина або внутрішньовенного введення 10% розчину хлористого натрію.

До післяопераційних ускладнень відноситься довго не загоюються надлобковий сечоміхуровий свищ. Причиною цього служить не повністю віддалена аденома, вилущеними, але не видалені шматочки аденоми, некротичні інкрустовані тканини, камені, губовідний свищ идр. Усунення вищевказаних причин дозволяє швидко закрити надлобковий сечоміхуровий свищ, і лише в дуже невеликому відсотку випадків доводиться його зашивати.

До ускладнень аденомектоміі слід віднести також іноді зустрічається нетримання сечі. Воно залежить чи від розтягування сфінктера аденомою, або пошкодження його під час самої операції. Нетримання сечі досить швидко зникає і тільки в рідкісних випадках залишається постійним. Стриктури в області шийки сечового міхура зустрічаються не часто.

Статева функція після аденомектоміі у більшості хворих не змінюється, лише окремі автори вказують на деяке зниження статевої потенції.

У деяких хворих інфекція в сечовому міхурі стихає не відразу. Таким хворим призначається фурадонин по 0,1 три рази на день протягом 7 днів, а іноді і більше, промивання сечового міхура, амбулаторне спостереження лікаря уролога.

Віддалені результати аденомектоміі хороші. Хворі відчувають себе бадьоро, акт сечовипускання стає нормальним. Середня смертність при аденомектоміі - 3-5%.

За Л. І. Дунаєвському, відсоток летальності дорівнює 3-5%, по А. М. Гаспарян, при одномоментної аденомектоміі - 2,8%, при двухмоментное - 7,1%. За Salvaris, летальність склала 4,2%. Кілька більший відсоток наводиться іншими авторами (Scorer, Knight). В. В. Гольдберг пише, що основною причиною смерті після аденомектоміі в 59,0% була поразка серцево-судинної системи і лише в 35,9% -мочевой. У не оперованих радикально хворих, навпаки, в якості причин смерті на першому місці була поразка нирок - 78,8%, а від захворювань серцево-судинної системи померло 18,7%.

Всім хірургам-урологів доводилося зустрічати рецидиви аденоми передміхурової залози. Рецидиви можуть бути істинними і помилковими. До істинним відносяться рецидиви після повного видалення в порівняно молодому віці (50-55 років) з ліквідацією всіх явищ хвороби. Через багато років знову виникає дизурія і річок- тально пальпується аденома або вона визначається з боку сечового міхура. Найчастіше спостерігаються помилкові рецидиви; вони зустрічаються, якщо аденома не очищено повністю. При помилкових рецидивах клінічні прояви аденоми передміхурової залози наступають швидше, ніж при істинних рецидивах.

Одномоментна чреспузирная аденомек- Вакуя з глухим швом. У 1927 р Harris повідомив про метод аденомектоміі з первинним швом сечового міхура.

Техніка операції. Кілька вище лобка поперечнимрозрізом проводиться розсічення шкіри і підшкірної клітковини, розкривається сечовий міхур. Видаляється аденома. Щоб зробити гемостаз і відновити шийку сечового міхура, проколюють дно сечового міхура відразу ж за межмочеточніковой зв'язкою і вколюють голку в ложі видаленої аденоми, намагаючись підтягти трикутник до ложу аденоми. Над введенням катетером в сечовий міхур справа і зліва від катетера накладаються два глибоких шва через тканини ложа. Для фіксації і регулювання постійного катетера до кінця катетера, який перебував в сечовому міхурі, пришивається нитка, яка виводиться на поверхню черевної стінки. Шви на рану. Таким чином, повного глухого шва в операції Harris не було - завдяки виведеної нитки, що фіксує катетер.

Hryntschak, слідуючи основним принципам операції Harris, вніс свої модифікації. Hryntschak виробляє розріз над лобком поздовжньо по середній лінії. М'язи відсуває в бік, очеревинна складка відсувається до верхівки сечового міхура. Міхур розкривається тупо. Через трубку, вставлену в міхур, сеча відсмоктується з міхура, і трубка видаляється. Рана міхура розширюється. Бічні стінки його беруться на держалкі, після чого сечовий міхур розкривають розширювачами і оглядають. Проводиться енуклеація аденоми. Для зупинки кровотечі на край ложа аденоми накладаються кетгутовие шви. Кровоточать місця прошиваються двічі по обидві сторони від судини. Hryntschak виробляє поздовжнє розсічення сфінктера або клиновидное висічення дна

сечового міхура від межмочеточніковой зв'язки до сфінктера. Автор вважає, що після видалення аденоми виступ дна сечового міхура нависає над ложем і заважає проведенню катетера. Ложе вшиваються декількома глибокими швами, вводиться гумовий катетер, який пришивається одним швом до стінки ложа аденоми. На стінку сечового міхура накладається кісетний шов, причому слизова сечового міхура немає проколюється, і другий погружной кисетний або зетобразний шов.

Після накладення швів сечовий міхур перевіряється на герметичність. У сечовий міхур під тиском вводиться дезинфицирующая рідина і проводиться спостереження за фортецею накладених швів. Шви на апоневроз і шкіру.

В. В. Гольдберг, починаючи з 1953 р, розробив метод аденомектоміі з первинним глухим швом. Автор вважає, що загальним для операцій Гарріса, Грін- чака і пропонованої їм є гемостаз ложа і зашивання рани міхура. Лише технічні деталі виконання відрізняють ці операції один від одного,

В. В. Гольдберг робить серединний розріз між пупком і лобком, розсікає шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз, м'язи відводяться в сторону, очеревинна складка відсувається догори. Тупо розкривається сечовий міхур, по можливості далі від симфізу. Сеча за допомогою укосу через трубку видаляється з міхура. Стінки сечового міхура розтягуються в поперечному напрямку і підшиваються до колії. У порожнину сечового міхура вводиться спеціальний рано- розширювач, слизова над аденомою розтинають електроножем або скальпелем. Під контролем ока проводиться вилущування аденоми. Порожнина міхура і ложе звільняються від згустків крові. При наявності великих, сильно кровоточать судин проводиться обколювання їх, і вшиваються краю ложа по обидва боки. Після цього на ложе накладаються поперечні шви. У сечовий міхур через уретру проводиться дренаж. Кисетний шов на стінку сечового міхура, без проколювання слизової, другий погружной шов зетобразний. Потім перевіряється герметичність швів шляхом заповнення сечового міхура асептичної рідиною. Рідина вводиться під тиском шприцом Жане. Переконавшись в герметичності, накладають пошарові шви на рану. На відміну від Hryntschak В. В. Гольдберг не виробляє розтину дна сечового міхура. Замість катетера в сечовий міхур вводиться дренаж, що дає кращий відтік сечі з сечового міхура. Для більш ефективного видалення згустків крові з міхура автор застосовує запропонований ним аспіраційний іригатор.

В. В. Гольдберг застосовує глухий шов і при двухмоментное аденомектоміі. До речі сказати, що останні склали близько двох відсотків.

Умови для загоєння рани сечового міхура після накладення глухого шва при двухмоментное аденомектоміі менш сприятливі, і промокання настає частіше, ніж після одномоментної операції. Однак це не відбивається на результатах остаточного загоєння рани, яке настало у всіх хворих. При двухмоментное аденомектоміі із застосуванням глухого шва післяопераційний період виявився значно коротше в порівнянні з тампонадою ложа і надлобковим дренажем.

Нам видається, що успіх операції з глухим швом, детально і ретельно розроблений В. В. Гольдберг, у великій мірі залежить від післяопераційного догляду за хворими. Незважаючи на гемостаз, ушивання ложа, є велика ймовірність утворення згустків і закупорки уретрального дренажу, в результаті чого відбувається просочування сечі через шви. Щоб уникнути побічних ускладнень, необхідно промивати сечовий міхур кожні 1-2 год або застосовувати аспіраційний іригатор автора. Не маючи особистого досвіду, ми все ж вважаємо, що цей метод повинен знайти собі більш широке застосування і розповсюдження. Він простий,

кожні 1-2 год або застосовувати аспіраційний іригатор автора. Не маючи особистого досвіду, ми все ж вважаємо, що цей метод повинен знайти собі більш широке застосування і розповсюдження. Він простий, легко доступний, безпечний, має невелику кількість ускладнень і невеликий відсоток смертності. Летальність при цьому способі равнялась.3,9% на 1000 операцій, а при двухмоментное операції - 5,5%.

За заділоб нова внепузирная аденомек- Вакуя. Ідея підходу до передміхурової залози внепузирная шляхом належить Van Stockum. А. Т. Людський (1923) детально розробив цю операцію. MiШп в 1945 р став широко пропагувати цей метод лікування. Позаділобковая аденомектомія отримала досить широке поширення в Америці і Європі. У Радянському Союзі ця операція не знайшла великого поширення і застосовувалася в трьох-чотирьох урологічних відділеннях декількома авторами (Л. Я- Шніцер, Ч. А. Сінкевічус, І. І. Сабельников, А. А. Авдєєв та ін.).

Ця операція застосовується переважно при ректальних формах і помірних розмірах віутріпузирних аденом.

Техніка операції. Вводиться гумовий катетер, через який сечовий міхур промивається дезинфікуючим розчином. Хворий укладається на стіл з трохи піднятим тазом. Поперечним або серединним розрізом оголюється околопузирное простір. Поперечна фасція розтинають у лобка. Паравезікальной клітковина разом з очеревиною відсувається назад і догори. У місці переходу сечового міхура в сечовипускальний канал простатична капсула звільняється від клітковини, береться за лігатури і розтинають. Капсула розтинають до аденоми поперечним (Lenco і Ciesllnski), поздовжнім або дугоподібним (Ч. А. Сінкевічус) розрізом. Аденома виділяється тупим шляхом. Простатична частина уретри розтинають поперечно і видаляється разом з аденомою. Екстрауретральное видалення аденоми вдається досить рідко, - як правило, уретра пошкоджується. Зупиняється кровотеча, капсула зашивається двоповерховим швом. До капсулі підводиться гумовий катетер. Постійний гумовий катетер фіксується до статевого члена.

Макроскопічна гематурія зазвичай триває 3-4 дні, а мікроскопічна - близько тижня. Поданим Lenco і Cieslinski, гематурія припинилася через 3 дня у 73%, у 24% - через 4 6 днів і у інших - через 6-7 днів. Постійний катетер видаляється на 7-8-й день.

Операція може супроводжуватися ускладненнями. До них відносяться явища серцевої слабкості, шок, поранення і пізні кровотечі, тампонада сечового міхура кров'яними згустками, просочування сечі через рану після видалення катетера.

Досить часто операція ускладнюється остеіту лобковихкісток, який розвивається на 2-5-му тижні після операції. Першим симптомом захворювання є болі в надлобковій області, в промежині і на внутрішній поверхні стегон. На 3-5-й день після початку захворювання з'являються напруження м'язів стегна, рух ніг, спроба прийняти сидяче положення посилює болю. Температура у більшості буває нормальною, але може під-

13 Под ред. М. Н. Жукової

тися до 38 °. Гемоглобін при цьому різко знижується, кількість еритроцитів зменшується, РОЕ прискорена.

Рентгенографія кісток таза в перші дні захворювання не дає змін. Тільки на другий або третій тиждень на рентгенограмі відзначаються гніздова розрядження, явища остеопорозу лобкових і сідничних кісток.

Лікування остеіту полягає в спокої, застосуванні рентгенотерапії, УВЧ, кортизону і ін.

У клініці А. П. Фрумкіна спостерігалося 12 хворих з остеіту. З 35 оперованих позаділобковая методом остеіту спостерігалися у 8, а з 358 хворих, оперованих чреспузирной, остеіту були у 4. Таким чином, значно частіше остеіту зустрічаються після застосування позаділобковая методу оперативного лікування аденоми передміхурової залози. Інші автори не бачили такого великого відсотка ускладнень пріпозаділобковой аденомектоміі.

Промежностная аденомектомія стала застосовуватися значно раніше, ніж чреспузирная, але спочатку не набула поширення через частоти серйозних післяопераційних ускладнень у вигляді нетримання сечі, прямокішечнопромежностних свищів і т. Д. Розробка і вивчення топографоанатомічному даних промежини і тазу дозволили поступово поліпшити результати оперативного втручання. Ця операція отримала широке поширення в Америці, а також і в деяких інших країнах. У Радянському Союзі вона застосовується рідко.

Показанням для промежностной аденомектоміі вважаються більш сприятливі ректальні форми, а також гладкі хворі, з підозрою на рак передміхурової залози.

Протипоказаннями до операції є дуже вузький таз, анкілоз в тазостегновому складі, велика Унутрипузирна аденома і великі камені міхура.

Техніка операції. Хворого укладають на операційний стіл в гінекологічне положення з піднятим тазом і зігнутими в тазостегнових суглобах ногами.

У уретру проводиться металевий буж. На промежини над сідничного горбами робиться дугоподібний розріз через шкіру і підшкірну клітковину. Спочатку перетинається м'яз, що йде між анусом і бульбарной частиною уретри, потім перетинається м'яз, що йде від уретри до прямої кишки. Розсічення м'язів не повинно зашкодити прямої кишки і бульбарний відділ уретри. Рана широко розлучається гачками, і поверхня передміхурової залози стає добре видимою. Простатична капсула розтинають поперечно на 1 см нижче верхівки простати. Гострим і тупим шляхом аденома вилущівается; сечовипускальний канал перетинається у місця входження уретри в простату. Спеціальним інструментом - ложечкою обстежується порожнину сечового міхура на наявність каменів. Деякі автори при видаленні аденоми користуються трактором Юнга.

Після ревізії ложа аденоми через уретру в міхур проводиться гумовий катетер. Уретра і шийка сечового міхура зшиваються чотирма вузлуватими швами. У ложі вводиться тампон або гумова смужка. Шви на рану. Тампон з ложа аденоми витягується на 3-4-й день. Сечовий міхур щодня промивається фізіологічним розчином. Катетер витягується після загоєння рани на промежині.

М. Н. Енфенджіев, застосовуючи промежностную аденомектомію, не бачив ускладнень у 93% хворих. Жодного разу не спостерігалося післяопераційних свищів, нетримання сечі або стриктур. Повне загоєння рани наставало через 8-15 днів. Turner і Belt у 6% оперованих спостерігали тимчасове нетримання сечі, у 2% - постійне нетримання, у 9% -епідідіміт, 5% хворих отримали епідидиміт після двосторонньої перев'язки сім'явивідної протоки. У багатьох хворих розвивається імпотенція. Промежностная аденомектомія має багато різних модифікацій.

Ішеоректальная аденомектомія. Метод ішеоректальной аденомектоміі в урологічних клініках Радянського Союзу не застосовується. За кордоном цей спосіб застосовується рідко.

Техніка операції. Хворий укладається на операційний стіл на живіт, з опущеними і зігнутими в колінах ногами. Під таз підкладається валик. Отвір заднього проходу закривається. Розріз починається від заснування куприка і триває справа або зліва від заднього проходу і трохи нижче. Сідничні м'язи і піднімає м'яз розсікаються і відсуваються в сторону. Пряма кишка відсувається в сторону і утримується. Капсула простати вскри- 'ється; через розріз в уретру вставляється «трактор» Юнга, який підтягує аденому, і відбувається вилущеними. Після ревізії ложа аденоми через уретру в сечовий міхур проводиться гумовий катетер. Над катетером між уретрою і шийкою міхура накладається шов. Через рану на промежини поруч з катетером в сечовий міхур вводиться дренаж. Через 8 днів після операції видаляється дренажна трубка, а через 10 днів витягується катетер

Віддалені ослоошенія аденомектоміі. До віддалених ускладнень всіх способів аденомектомію слід віднести: нетримання сечі, камені сечового міхура, хронічні цистити, незагойні надлобковий свищ, стриктури, остеіту, імпотенцію.

Нетримання сечі частіше буває обумовлено атонією сфінктера або значним його руйнуванням в момент операції. Більшість авторів відзначають, що це частіше спостерігається при перинеальной, ніж надлобковій аденомектоміі.

Камені сечового міхура або інкрустація шматочків тканини солями бувають частіше у хворих, де аденома вилугцалась насилу і некротичні тканини повільно відторгалися; при інфікованої сечі і достатку солей можливість утворення каменів велика.

Хронічні цистити найчастіше підтримуються інкрустованими залишками тканини. У деяких хворих тривалий час або зовсім не закриваються надлобкового сечоміхуреві свищі. Це буває через циститу або губовидного свища. Іноді спостерігаються стриктури. Обережне бужирование і застосування лідази дозволяють швидко відновити прохідність сечівника.

Остеіту виникають рідко, і, як ми згадували, вони найчастіше бувають у хворих після позаділобковой аденомектоміі.

Після надлобковій аденомектоміі, за даними різних авторів, середня смертність становить від 6,4% до 2%, при позаділобковой аденомектоміі відсоток летальних випадків приблизно той же - він дорівнює 6,3-1,8%; після перинеальной аденомектоміі-11-1,6%.

Важко сказати, який метод оперативного втручання краще. Для авторів, які розробили той чи інший метод аденомектоміі, що мають великий навик, досвід, хороші післяопераційні результати, - він є найкращим. І буває дуже важко відмовитися, може бути, на користь кращого способу. Бажаючи бути об'єктивним у виборі методу аденомектоміі, ми віддали б перевагу одномоментної аденомектоміі з глухим швом. Звичайно, керуючись виробленими показаннями для цієї операції. Велика перевага цього методу в тому, що вся операція проходить під контролем зору; крім того, тут не має значення форма аденоми (чи маємо ми справу з Унутрипузирна або ректальної формами, чи є камені в міхурі, великі чи малі). Детальний обстеження сечового міхура при залобковом, промежинним, ішіоректальние методах неможливо »

Аденома передміхурової залози - захворювання похилого віку. Воно спостерігається у чоловіків старше 50 років. Найбільше число хворих, за даними Л. І. Дунаєвського, відноситься до віковими групами 50-60 років (24,7%) і 60-70 років (52,2%). За даними Блюма і Рубріціуса (V. Blum, H. Rubritius), аденома передміхурової залози часто зустрічається в Індії, Єгипті, Північній Америці та Англії, а в Японії і Китаї - вкрай рідко.

Аденома передміхурової залози нерідко спостерігається у батька і у синів. Гюйон і Леге (F. Guyon, F. Legueu) пов'язують частоту виникнення аденома передміхурової залози у батьків і синів з фактором спадкового нахилу. У генезі аденоми передміхурової залози має значення і рід занять. За даними Л. І. Дунаєвського, майже 60% хворих вели сидячий спосіб життя.

Етіологія і патогенез.

Найбільше визнання отримала ендокринна теорія, або, правильніше, теорія корелятивної дисфункції статевих залоз. Ще Е. В. Пелікан в 1872 р довів, що передміхурова залоза при Оскопленіе до настання статевої зрілості не розвивається, а при Оскопленіе після настання статевої зрілості атрофується. У 1892-1893 рр. Ф. І. Синіцин, виходячи з взаємозв'язку між розвитком яєчок і передміхурової залози, лікував аденому передміхурової залози кастрацією; Б. В. Ключарев, В. П. Конопльов і Л. М. Шабад підтвердили появу ендокринних розладів при інволюції статевих залоз.

Анатомо-морфологічне підтвердження ця теорія отримала після мікроскопічного вивчення зрізів передміхурової залози [Жиль Берні (S. Gil Vernet)], ембріологічних досліджень.

Анатомо-морфологічні дослідження методом трахіскопіі блоків передміхурової залози по М. А. Барону (задній відділ сечівника, шийка сечового міхура) показали, що передміхурова залоза є органом різнорідного будови. У ній співіснують різні залізисті освіти, чутливі до гормональних впливів неоднаковою природи.

У передміхуровій залозі в практичному відношенні прийнято розрізняти: верхню, або передню, - краниальную частина і нижню, або задню, - каудальную частина; з віком відмінність будови цих частин виявляється виразніше (рис. 1 і 2).

Аденома розвивається в краніальної частини, а рак - в каудальной. Аденома і рак передміхурової залози можуть співіснувати у одного і того ж хворого одночасно.

Патологічна анатомія.

Передміхурова залоза при аденомі збільшена; вага її може досягати 80-100 г і більше. Мікроскопічно виділяють железистую, фиб-розно-м'язову і змішану форми аденоми передміхурової залози. Аденоматозні вузли побудовані з тісно розташованих гіллястих залоз, що утворюють численні крипти і сосочкові вирости. Залози вистелені 1-2 шарами клітин високого призматичного епітелію. В просвіті залоз - згусле секрет, амілоїдні тільця, скупчення лейкоцитів. Строма вузлів складається з зрілої фіброзно-м'язової тканини, бідної клітинними елементами. Зустрічаються лейкоцитарні і лімфо-гістіоцитарні інфільтрати, абсцеси, осередки некрозу.

При фіброаденоматозних структурах вузли складаються з рідко розкиданих залізистих елементів трубчасто-альвеолярного будови. Строма вузлів багата клітинами типу фібробластів. Тубулярная аденома зустрічається рідко. Вузли зазвичай поодинокі; вони побудовані з звивистих або випрямлених трубочок, що вистилають одним рядом високих призматичних клітин з блідо забарвлюється цитоплазмою і базально розташованими ядрами. Ядра гіперхромні без фігур ділення.

Фіброзно-м'язові вузли, сфероїди, можна бачити майже в усіх випадках поряд з вузлами залозистого будови. Ці вузли, як правило, множинні, рідко перевищують 1-2 сантиметри в діаметрі. Вони складаються з багатої на клітинні елементи волокнистої тканини, що нагадує строму передміхурової залози ембріона; частіше в них переважають клітини м'язового типу. У товщі таких вузлів можна бачити примітивно побудовані трубочки, вистелені плоским, кубічним, рідше однорядним високим призматичним епітелієм.

Клінічна картина.

Більшість урологів розрізняє в клінічному перебігу аденоми передміхурової залози три стадії; деякі - чотири стадії (виділивши IV стадію з III): I стадія - провісників (початкових стертих симптомів), II стадія - гіперемії (період дизурії і дистонії), III стадія - неповної хронічної затримки сечі (період залишкової сечі), IV стадія - парадоксальною ишурии (період неповної затримки сечі з розтягуванням сфінктерів сечового міхура).

Iстадія (Преклінічні) спостерігається частіше у хворих у віці 50-60 років, які страждали раніше порушеннями кровообігу сечостатевої системи (на грунті перенесених інфекцій). Відомо, що більш ніж у третини чоловіків понад 35 років в передміхуровій залозі і насінних бульбашках виникають застійні явища і інфекція [Лідер (A. J. Leader)]. У віці після 50 років з розвитком аденоми передміхурової залози виникають ранні симптоми у вигляді незначних порушень акту сечовипускання, неприємних відчуттів в промежині, внизу живота, в задньому відділі сечівника. Ця рання симптоматика пояснюється попередньої аденомі передміхурової залози фазою гистиоцитарной інфільтрації в рефлексогенні зоні всередині міхура трикутника, яка діє як дратівливий чинник.

Ранньою ознакою аденоми передміхурової залози може бути виникло після 50 років передчасне сім'явиверження, а також гемоспермія. При останньої необхідно виключити рак передміхурової залози.

II стадія - стадія дизурії. З'являється прискорене сечовипускання спочатку вночі, пізніше і вдень. Типовим для цієї стадії є симптом наказового позиву, який відрізняється від аналогічного симптому при циститі і задньому уретриті тим, що він не супроводжується хворобливістю і помутнінням сечі, але інтенсивність його буває дуже велика. Владний позив веде до неудержаншо сечі. Поява неутримання сечі після 50 років часто вказує на аденому передміхурової залози.

Періодично дизуричні явища можуть слабшати, навіть зникати, але з ростом аденоми передміхурової залози наростають. Інфекція, що приєднується підсилює дизурию. З'являється утруднене сечовипускання: спочатку після сну, тривалого сидіння, переповнення сечового міхура. Застій у венозній системі таза, викликаний запорами, охолодженням тіла і особливо нижніх кінцівок, зловживанням алкоголем, статевими надмірностями, підсилює складне становище акта сечовипускання. Слабшає струмінь сечі, особливо на початку акту сечовипускання, тонкий струмінь падає прямовисно вниз (хворий мочиться собі на ноги), розбризкується і бруднить білизну. Посилюється нічна полакіурія і поліурія.

При підозрі на аденому передміхурової залози слід вимірювати кількість сечі і підраховувати число сечовипускань, так як поллакиурия в другій половині ночі є важливим симптомом аденоми передміхурової залози. Загальний стан хворого в I і II стадіях розвитку аденоми передміхурової залози залишається задовільним, за винятком тих випадків, коли нічна полакіурія порушує сої хворого і він стає нервовим, дратівливим, скаржиться на втому, неможливість зосередитися. Доказом того, що захворювання знаходиться в II стадії, є відсутність залишкової сечі. В кінці II стадії з'являється гіпертрофія м'язової стінки сечового міхура ітрабекулярние її в результаті реакції на підвищене Внутрішньоміхурове тиск, порушення тонусу в області шийки сечового міхура і заднього відділу сечівника. Всі ці явища наростають в III стадії.

III стадія - стадія неповної хронічної затримки сечі. Перехід II стадії в III може проходити малопомітно для хворого, але об'єктивно завжди виражається наявністю залишкової сечі, кількість якої неухильно наростає. У III стадії захворювання страждають всі вищерозміщені органи сечового апарату: тонус детрузора слабшає, гіпертрофія змінюється витончення стінки міхура, м'язові волокна розтягуються і з'являються численні дрібні помилкові дивертикули. Особливо швидко настає декомпенсація стінки міхура при збільшенні так званої середньої частки залози, яка як би перекриває шлях до виділення сечі (рис. 3). Зростаюча вгору і вкінці аденома передміхурової залози крючкообразно піднімає і здавлює юкставезикальном відділи сечоводів, що добре видно (симптом «рибальського гачка») на екскреторної урограмме. Недостатнє спорожнення сечового міхура призводить до розширення сечоводів і ниркової балії; ниркові сосочки стають більш щільними, ниркова паренхіма стоншується від тиску, що призводить до важких порушень функції нирок, результатом чого може з'явитися уремія. Спочатку нирка втрачає здатність концентрувати сечу і їй необхідно для виділення шлаків велику кількість рідини, пізніше страждає здатність розведення. III стадія триває роками; явища розтягування наростають так повільно, що хворий звикається зі своїм станом, що не відчуваючи зростаючої кількості залишкової сечі. Це пояснюється тим, що разом зі зменшенням скоротливої \u200b\u200bздатності міхура знижується його чутливість. Поступово міхур розтягується і може містити 1,5-2 л сечі; напруга скопилася в сечовому міхурі сечі долає опір сфінктерів, і сеча починає мимоволі виділятися по краплях. Захворювання переходить в наступну стадію.

IV стадія - період парадоксальної ишурии, тобто парадоксальною затримки сечі або «затримання з нетриманням». В цьому періоді виражена ниркова недостатність з явищами інтоксикації, і як наслідок цього виникають шлунково-кишкові розлади. Хворим часто ставлять помилкові діагнози: гастрит, холецистит, ентероколіт, рак шлунка. Одночасно або трохи раніше розвивається спрага (полідипсія), що є результатом азотемии. Зневоднення веде до різкого схуднення. Токсична пригнічення функції печінки проявляється желтушностью шкірних покривів. З розвитком захворювання збільшується пригнічення знешкоджуючих функції печінки. Через 10 -15 днів після цистостомії функціональна діяльність печінки значно поліпшується (А. Я. Питель).

Зазначені вище фактори (зневоднення, токсичну пригнічення функції печінки, розлади шлунково-кишкового тракту), а також відраза до їжі, серцево-судинні порушення у певної групи хворих маскують симптоми сечової обструкції, що спонукає деяких урологів об'єднати цю групу під назвою прихованого ( «німого ») простатізма. При цьому ранні міхурово симптоми залишаються непоміченими.

Ускладнення.

Гостра затримка сечі - найбільш часте тяжке ускладнення при аденомі передміхурової залози, що настає частіше в II і III стадіях захворювання. Вона виникає в результаті гострої гіперемії тазових органів (при зловживанні алкоголем, переохолодженні, перевтомі, тривалої затримки сечовипускання, тривалому знаходженні в положенні сидячи або лежачи), нерідко у літніх людей, змушених тривалий час перебувати в ліжку під час серцево-судинних кризів, а також при призначення сечогінних засобів. Чим раніше буде проведена катетеризація, тим швидше відновиться функція сечового міхура.

Виникла в II стадії гостра затримка сечі може не повторюватися тривалий час після катетеризації; в III стадії захворювання вона може бути стійкою і зажадати оперативного лікування.

Застійні явища в сечовому міхурі і верхніх сечових шляхах сприяють розвитку інфекції, особливо у хворих, які зазнали катетеризації. Цистит - вкрай часте і рецидивуючий ускладнення. Важким ускладненням є пієлонефрит, що спостерігається майже у половини хворих, які страждають аденомою передміхурової залози. Нерідко спостерігаються запальні процеси в аденоматозними зміненої залозі - аденоми, а також епідидиміт і деферентит. Для профілактики останніх хворим аденомою передміхурової залози., Які потребують катетеризації, рекомендують проводити вазорезекція.

Обстеження хворого.

При вивченні анамнезу слід ознайомитися зі спадковістю хворого, так як аденома передміхурової залози. нерідко спостерігається у чоловіків однієї сім'ї. Важливо виявити колишні статеві інфекції: сифіліс може привести до табеса, маскують явища простатізма і вимагає спеціального неврологічного дослідження; гонорея, перенесена в юності, може привести до утворення стриктур уретри.

Статева функція при аденомі передміхурової залози в тій чи іншій мірі порушується. У ранній стадії захворювання може спостерігатися підвищене статеве збудження. У міру збільшення обструкції сексуальні інтереси і здібності падають або зовсім зникають, але можуть з'явитися знову після аденомектоміі.

Загальний вигляд хворого, стан його шкіри, жовтушність, сухість і зморшкуватість підтверджують зневоднення і наявність далеко зайшла токсемії.

Місцеве дослідження при аденомі передміхурової залози: огляд і пальпація живота, перкусія живота в надлобковій області, пальцеве дослідження передміхурової залози. Потім визначають залишкову сечу, проводять рентгенологічне дослідження, цистоскопію, дослідження функції нирок, біохімічне дослідження крові.

У поліклініці слід проводити двухстаканной пробу (дивись склянки проби), клінічне та бактеріологічне дослідження сечі, крові на залишковий азот, дослідження per rectum, визначення залишкової сечі катетеризацією (останнє дослідження можна поєднати з рентгенографією), всі види рентгенографічного дослідження (пневмоцістографіі, лакунарну цистографию, уретроцистографія). Екскреторну урографию в поліклінічних умовах можна виробляти хворим з питомою вагою сечі не нижче 1,012 - 1,015, з нормальним або злегка підвищеним вмістом залишкового азоту, при нормальному артеріальному тиску. Хворих старше 65 років, ослаблених хворих, хворих в III -IV стадіях захворювання слід обстежити в стаціонарних умовах. При хронічній затримці сечі або при гострій повній затримці сечі в надлобковій області визначається грушоподібної форми освіту - безболісне, м'яко-еластичної консистенції. Належність цього утворення до сечового міхура підтверджується при катетеризації. Перкусію проводять після акту сечовипускання; в нормі сечовий міхур скорочується настільки, що йде глибоко за symphisis pubica, і тоді над останнім визначається тимпанічний звук; притуплення перкуторного звуку вказує на наявність залишкової сечі. Перкусією можна визначити міхур при вмісті в ньому 300 мл сечі.

Ректальне пальцеве дослідження аденоми передміхурової залози проводять в колінно-ліктьовому положенні пацієнта або в положенні на правому боці із зігнутими в колінах і щільно притягнутими до живота стегнами. В останньому випадку лікар стоїть з боку особи хворого і обличчям до нього. Дослідження слід проводити після сечовипускання або катетеризації сечового міхура. При аденомі передміхурової залози розміри часткою її збільшуються рівномірно або асиметрично, серединна борозна може бути згладжена, верхній край залози при сильному її збільшенні недоступний для пальцевого дослідження; консистенція залози буває м'яко-залізистої, або плотноватого-фіброзної. Якщо консистенція досить щільна і осередки ущільнення відрізняються хрящової або дерев'янистої щільністю, припускають рак. При аденомі передміхурової залози слизова оболонка прямої кишки над передміхурової залозою завжди рухлива, при раку (особливо далеко зайшов) малорухливі, грубо складчастий і може давати відчуття легкої крепітації. Чутливість передміхурової залози при її аденомі невелика, посилюється при запальних змінах.

Рентгенологічне дослідження.

Застосовують екскреторну урографію, цистографию і уретроцистографія; найбільш раціональна лакунарная уретроцістограмма по Кнайзе і Шоберу (рис. 4). Кисень, введений по катетеру в кількості 150-200 мл, розтягує сечовий міхур у вигляді купола. Введене слідом за киснем рідке контрастну речовину (20% розчин сергозин в кількості 20 мл) розташовується в області дна сечового міхура, виявляючи внутріпузирного зростання аденоми передміхурової залози. Цим методом визначають ряд типових рентгенологічних симптомів: «берета» (рис. 5), подовження сечівника (рис. 6), «клинка шаблі» (рис. 7), піднесеного дна.

Екскреторна урографія, крім визначення функції нирок, вказує на стан нижніх відрізків сечоводів, які крючкообразно піднімають догори, даючи зображення «рибальського гачка» (рис. 8). Рентгенологічне дослідження виявляє також супутні захворювання камені і дивертикули.

Ендоскопічні методи дослідження - цистоскопію, уретроскопию (див.) - слід проводити тільки при гематурії, підозрі на пухлину сечового міхура або для диференціальної діагностики в неясних випадках. Уретроскопія показана в ранній стадії захворювання і не у літніх, хворих. При цистоскопії виявляються вибухне перехідною складки у вигляді фіранки (рис. 9), визначається середня частка у вигляді бар'єру, уточнюється наявність каменів і супутніх захворювань - циститу, виразки, папіломи. У II і III стадіях захворювання цистоскопія скрутна, може бути причиною розвитку інфекції, виникнення простатиту і епідидиміту. Тому в останні роки більшість урологів вважає за краще проводити цистоскопію в операційній перед операцією.

Функціональне дослідження нирок необхідно проводити у всіх випадках аденоми передміхурової залози незалежно від методу лікування (консервативного або оперативного). Проводять дослідження питомої ваги сечі, пробу Зимницкого, екскреторну урографію, сумарну індігокарміновую пробу з катетером.

Забарвлення сечі через 6-8 хв. після внутрішньовенного вливання индигокармина є нормою. Проба Зимницкого у хворих з хронічною затримкою сечі має свої особливості: залишкова сеча повинна бути виведена вранці в день дослідження, так як вона не входить в суму добовогодіурезу.

До кінця проби (через 24 години) знову виводять залишкову сечу; кількість останньої приєднують до добового кількості сечі.

При повній затримці сечі функціональні проби проводять при наявності постійного катетера. Проби з розведенням і концентрацією застосовуються рідко. Коливання питомої ваги сечі починаючи з 1,015 і вище є показником хорошої функції нирок. Постійно низька питома вага сечі в межах 1,008 - 1,010 вказує на ниркову недостатність.

Функціональний стан нирок оцінюють також але визначенню в крові залишкового азоту або сечовини. При підвищених, наростаючих цифрах залишкового азоту крові (понад 80 мг%) слід рекомендувати накладення надлобкового свища як перший етап аденомектоміі.

Діагноз грунтується на даних вищевикладених методів дослідження. Діагностика повинна бути локальною і функціональною. Для оцінки останньої слід користуватися не одним, а кількома методами функціонального дослідження.

Диференціальна діагностика.

Аденому передміхурової залози слід відрізняти від раку, гострого простатиту, туберкульозу, а також виключити захворювання, що порушують відтік сечі: запальну або травматичну стриктуру сечівника, обтурацию його каменем, пухлина шийки сечового міхура. Причиною порушення акту сечовипускання можуть бути захворювання центральної нервової системи; при останніх відсутні або зменшені позиви до сечовипускання при переповненому сечовому міхурі. Слід пам'ятати про можливість аденоми передміхурової залози у хворих з неврогенні ураженням сечового міхура. Ретельно зібраний анамнез, спеціальне неврологічне дослідження, а також контрастна цистографія (баштовий сечовий міхур) дозволяють встановити правильний діагноз.

Прогноз.

Аденома передміхурової залози розвивається повільно. Часом розвиток захворювання як би припиняється, в окремих випадках спостерігається інволюція аденоми передміхурової залози. У I і II стадіях захворювання не становить небезпеки; консервативна терапія протягом тривалого періоду підтримує задовільний стан хворих. У III і IV стадіях при наявності залишкової сечі, зниженні функції нирок і приєдналася інфекції виникає небезпека уремії, уросепсиса. Особливо несприятливий прогноз у випадках блискавичного уросепсиса, що розвинувся у хворих з наявністю обструкції. У III і IV стадіях захворювання проведене оперативне лікування дає задовільні результати.

Мал. 10. Одномоментна чреспузирная аденомектомія по Федорову - Фрейеров (зліва внизу-схеми): 1 - вказівний палець лівої руки введений в пряму кишку і при-піднімає аденому укверху; вказівний палець правої руки введений у внутрішнє отвір сечовипускального каналу (зліва вгорі - схема введення пальця через операційне отвір в черевній стінці і сечовому міхурі); 2 - аденома передміхурової залози, вид зверху, в центрі аденоми - внутрішній отвір сечівника; 3 - вказівний палець правої руки рухом вперед розриває коміссуру; 4-7-етапи виділення аденоми з капсули: зліва (4), збоку (5), ззаду (6), виділення нижнього полюса до сечівника, який надривають (7); 8 - аденома виділена і видалена, видно її ложе.

Лікування.

Консервативна терапія включає гігієнічний режим, дієту, медикаментозне лікування і місцеві фізіотерапевтичні процедури. Хворі повинні уникати загального охолодження, особливо охолодження і промачивания ніг, тривалого сидіння і так далі, що викликає гіперемію і застійні явища в органах тазу. Не слід також перетримувати сечу; надмірного розтягнення сечового міхура може привести до повної гострої затримки сечі. Виключно важливе значення має стан шлунково-кишкового тракту: запори посилюють дизурії, сприяють інфекції і затримці сечі.

При запорах призначають легкі проносні і відповідну дієту. Слід уникати призначення алое і Folia sennae, що викликають гіперемію прямої кишки. Дієта може бути не дуже суворою. Повністю виключають перець, гірчицю, консерви і копченості. Куховарська сіль не забороняється. М'ясо обмежують лише у випадках появи уратів в сечі або освіти сечокислих сечових каменів. Дуже корисні молочні продукти, крім молока, що викликає здуття кишечника. Молоко слід рекомендувати з чаєм або кавою. М'ясні страви рекомендують в першу половину дня. Після б години вечора прийом їжі і рідини повинен бути обмежений, а за 2-3 години до сну зовсім небажаний. Слабощелочние мінеральні води не забороняються, але направляти хворих на водні курорти не рекомендується, так як водні навантаження викликають слабкість детрузора і сприяють затримці сечі.

У II -IV стадіях захворювання повністю забороняються алкогольні напої; пиво і бродильні напої також повинні бути повністю виключені як підсилюють полакіурія.

Медикаментозне лікування та місцеві процедури зменшують гіперемію і покращують загальний стан, особливо при наявності інфекції в сечових органах. При дизурії добре діє папаверин в свічках: Papaverini hydrochlorici 0,02-0,05; Extr. Belladonnae 0,02; Butyri Cacao q. s .; M. f. supp., no 1 свічці 1-2 рази на день. До цього складу можна додати амідопірин. Добре діють теплі мікроклізми з антипірином (на 100 мл теплої води 0,5 г антипірину). Мікроклізми треба застосовувати щодня протягом 10 - 15 днів 1-2 рази на день.

Масаж передміхурової залози показаний при аденомі, ускладненою хронічним простатитом; легкий масаж зменшує кровонаповнення і припиняє болю.

Медикаментозне лікування антибіотиками і сульфаніламідами застосовують при супутньому циститі і пієлонефриті. Після виявлення флори сечі шляхом посіву і визначення її чутливості призначають відповідні антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин, біоміцин), розчинні сульфаніламіди (сульфапірідазін по 0,5 г 1-2 рази на день) або інші препарати (фурадонін 0,1 г 3 рази на день , фурагин 0,05 г 6 разів на день, неграм, невиграмон по 0,5-1,0 г 4 рази на день, 5-НОК по 0,1 г 4 рази на день). Як антибіотики, так і хіміотерапевтичні препарати слід змінювати, враховуючи виникнення резистентності до них.

При ускладнює аденому передміхурової залози циститі сечовий міхур промивають по катетеру слабкими (1: 5000, 1: 10 000) розчинами нітрату срібла, фурациліну, етакрідіна (риванолу). При великій кількості гноевидной сечі слід ретельно промити сечовий міхур теплим фізіологічним розчином хлориду натрію або дистильованою водою з наступним введенням 15-20 мл 1% розчину коларголу, 2% розчину протарголу або 20-25 мл 3-5% синтомициновой емульсії.

Гормональне лікування хворих аденомою передміхурової залози - паліативний метод.

Андрогенную гормонотерапію можна застосовувати лише в початкових стадіях аденоми передміхурової залози, коли оперативне втручання протипоказане або ще не показано. Після 65-70 років лікування малими і середніми дозами естрогенів більш ефективно і може давати тимчасове поліпшення.

Хороші результати відзначені при застосуванні мікрофоллін і Хлортріанізен курсами по 15 днів з 15-денними перервами (мікрофоллін в таблетках по 0,05 мг 2-3 рази на день під язик або хлортрианізен в таблетках по 0,012 г 3 рази на день).

Великі дози естрогенів можуть викликати загострення серцево-судинних розладів.

Радикальним є тільки хірургічне лікування. Показання до операції залежать від стадії захворювання: поява залишкової сечі, завзята інфекція, рецидивні напади затримки сечі, гематурія, множинні камені запростатіческого простору, різке почастішання нічного сечовипускання, що порушує сон, - всі ці симптоми вказують на необхідність операції.

Протипоказаннями до одномоментної аденомектоміі є важкі форми ниркової (азотемія, гипоизостенурия) або серцевої недостатності, аневризма аорти, далеко зайшли форми атеросклерозу мозкових судин, легеневе серце.

Протипоказанням є також загострення хронічного пієлонефриту і циститу. Багато з цих протипоказань є тимчасовими, і хворий може бути підготовлений до операції відповідним лікуванням. З метою попередження післяопераційного емболії необхідно виявляти і лікувати розширення вен нижніх кінцівок; при наявності таких рекомендується в передопераційному періоді, під час операції і в післяопераційному періоді бинтувати еластичним бинтом нижні кінцівки.

Застосовують наступні типи оперативного лікування.

Двухмоментное чреспузирная операція по Хольцову. Ця операція показана ослабленим хворим з поганою ниркової функцією, коли потрібне тривале дренування сечових шляхів. Перший етап - накладення надлобкового свища на термін, необхідний для поліпшення функції нирок (від 3 тижнів до 6 місяців). Другий етап - чреспузирная енуклеація аденоми. Недолік цього типу операції - необхідність залишення дренажу на тривалий термін.

Одномоментна чреспузирная аденомектоміі по Федорову - Фрейеров (рис. 10). Ця операція відрізняється простотою підходу; летальність при ній близько 2,0%. Вона доповнена рядом прийомів, спрямованих на забезпечення гемостазу шляхом накладення швів на краю простатичного ложа або ушивання його. Гемостаз при цій операції забезпечується також застосуванням катетера з балоном типу Померанцева - Фолея (рис. 11). Зменшення крово- втрати веде до зменшення таких післяопераційних ускладнень, як сепсис або ниркова недостатність.

3. Операція за методом Харріса - Гринчака (рис. 12) полягає вушіваніі простатичного ложа після аденомектоміі під контролем очі навколо попередньо введеного катетера: видаливши тканини, що залишилися після енуклеації, на краю простатичного ложа накладають шви бумеранговой голкою або звичайною значно вигнутою голкою на довгому голкотримач . Якщо кровотеча повністю зупинено, міхур може бути вшитий наглухо; вніжнем кут рани на 2 діб вводять невеликий гумовий або марлевий випускник. Постійний катетер забезпечує евакуацію сечі протягом 10 днів. Цей метод дає хороші результати при ретельному післяопераційному догляді, особливо вперше 2 діб після операції: кожні 2 години міхур промивають теплим фізіологічним розчином хлориду натрію або 3,8% розчином лимоннокислого натрію для запобігання утворенню кровянихсгустков.

4. Позаділобковая аденомектомія (рис. 13) вперше запропонована А. Т.Лідскім і розроблена міллінов (Т. Millin). Операція ця длітельноевремя конкурувала з операціейХарріса.

В даний, час її застосовують рідше через спостерігалися ускладнень - до 15%. Хворого укладають в положення Тренделенбурга з розведеними ногами; підхід до передміхурової залози здійснюється через вертикальний або поперечний надлобковий розріз. Брюшинную перехідну складку відводять вгору; позаділобковую клітковину обережно відводять вниз і латерально, уникаючи оголення задньої поверхні лобкового зчленування. Великі вени, що лежать в фасції на передній стороні передміхурової залози, розсікаються між лігатурами. Власну капсулу передміхурової залози розкривають поперечним розрізом на 1 см нижче шийки сечового міхура.

Аденому передміхурової залози видаляють з капсули частково довгими кривими ножицями, частково пальцем, виділяючи її аж до стінки сечового міхура; перетином центральній частині сечовипускального каналу у самій шийки сечового міхура видаляють пухлину.

Для попередження обструкції після аденомектоміі січуть манжетку слизової оболонки з задньої дуги шийки сечового міхура. Гемостаз забезпечують діатермією, а також накладенням постійного шва на рану в простатичної капсулі; Останнім дуже важливо. Після ретельного гемостазу через сечовипускальний канал в сечовий міхур вводять катетер № 18-22 (по Шаррьеру) з великими отворами на кінці. Над катетером пошарово вшивають рану, в нижній її кут на 48 годин вводять гумовий випускник.

Пузир промивають гарячим фізіологічним розчином і заповнюють на 1 годину 3,8% розчином лимоннокислого натрію.

5. Промежностную аденомектомію по Янгу (рис. 14) в наст, час майже не застосовують через небезпеку виникнення ускладнень: нетримання сечі, промежинних свищів, імпотенції. Виникнення цих ускладнень при промежинним підході цілком зрозуміло, тому що аденому видаляють через каудальную зону простати, тісно пов'язану з тканинами зовнішнього сфінктера.

6. трансуретральної резекції частіше проводять електрохірургічним методом; застосовують її при порушеннях відтоку сечі з сечового міхура, обумовлених аденомою або раком передміхурової залози, склероз або пухлиною шийки сечового міхура. Протипоказання: звуження сечовипускального каналу, що виключає можливість проводити інструмент в сечовий міхур, недостатня ємність сечового міхура, виражена ниркова недостатність.

Трансуретральную електрорезекція можна проводити під місцевою анестезією інфільтраційної по А. В. Вишневському, внутрішньовенним або інгаляційним наркозом. Операція полягає в висічення тканин, що звужують шийку сечового міхура; її виробляють спеціальним інструментом - резектоскопом. Він являє собою ендоскопічний прилад, забезпечений рухомим петлеподібним електродом, за допомогою якого зрізують напівциліндричні шматки патологічної тканини. Електрорезекція проводять під безперервним струмом рідини через промивну систему. З цією метою рекомендується використовувати ізотонічні розчини глюкози, сечовини [А. М. Няньковскій, Мадсен (Р. Madsen)].

техніка операції

Техніка операції: резектоскоп з обтуратором вводять в сечовий міхур; обтуратор видаляють, а на його місце після часткового наповнення міхура вводять електрод і оптичну систему; приєднують вводи освітлювального і коагулюючого струму, а також промивної системи; струм високої частоти включають (оператор або помічник) за допомогою ножної педалі в момент зворотного руху електрода. Зрізані тканинні циліндри видаляють зворотним струмом рідини. При значній кровотечі кровоточать ділянки коагулюють за допомогою спеціального електрода-валика. Для досягнення позитивного результату роблять від 10 до 50 зрізів. Після електрорезекції в сечовий міхур вводять на 3-7 днів постійний катетер-балон, через який 3-4 рази на день промивають сечовий міхур.

Найбільш частим ускладненням трансуретральної резекції є кровотеча. Крім електрокоагуляції, з метою гемостазу застосовують гемотрансфузії, в більш важких випадках може виникнути необхідність епіцистостомії з тампонадою шийки або аденомектоміі.

Для профілактики кровотечі рекомендується застосовувати локальну гіпотермію шляхом охолодження промивної рідини (до t \u200b\u200b° + 2 °) з додаванням до неї судинозвужувальних речовин (адреналіну, норадренали-ну). При використанні для наповнення і промивання сечового міхура дистильованої або кип'яченої води можуть спостерігатися порушення електролітного рівноваги, внутрішньосудинний гемоліз. Описані випадки олігурії і анурії.

Мал. 14. Промежностная аденомектомія по Янгу: 1 - дугоподібний розріз шкіри і підшкірної клітковини промежини (зліва вгорі - схема розрізу для доступу до аденомі); 2 - перетин центрального сухожильного тяжа позаду цибулини сечівника; 3 - розсічення сечівника над катетером у вершини передміхурової залози; видно трактор Янга, підготовлений для введення в сечовий міхур (зліва - загальний вид трактора Янга у відкритому і закритому вигляді); 4 - розсічення капсули аденоми (справа внизу - положення трактора Янга в сечовому міхурі); 5 - перший момент виділення лівої бокової частки аденоми; 6 - останній момент виділення обох часток аденоми.

Похибки в техніці операції можуть призвести до перфорації стінки сечового міхура; при цьому спостерігається невідповідність кількості введеної і витікаючої рідини під час промивання сечового міхура. Якщо операцію проводять під місцевою анестезією, хворий при перфорації стінки міхура відчуває гострий біль внизу живота. Лікування цього ускладнення: термінове накладення надлобкового свища з дренуванням околопузирного простору. При підозрі на внутрішньочеревного перфорацію показана ревізія черевної порожнини.

Після трансуретральної електрорезекції в разі пошкодження зовнішнього сфінктера сечового міхура іноді виникає нетримання сечі, що може зажадати складних пластичних операцій.

З 1964 р значне поширення набуває метод кріохірургії передміхурової залози. За допомогою спеціального інструменту заморожують передміхурову залозу, яка містить аденоматозні або ракові вузли (рис. 15).

Найбільш широко застосовується кріотерміческій прилад Linde СЕ-4 cryosurgery system. Основною частиною його є спеціальний кріозонд, змонтований у вигляді катетера № 25 по Шаррьеру, в якому циркулює рідкий азот. Робоча заморожуюча поверхню відповідає простатичної частини сечівника, а неробоча ізольована таким чином, що небезпека замерзання інших відділів сечовипускального каналу і сечового міхура надійно усунена. Кріодеструкція зазвичай відбувається при t ° від -120 до -190 ° С протягом 2 - 5 хв.

Після застосування холоду протягом 2 діб розвивається стадія гострого набряку. Потім протягом тижня-стадія коагуляционного некрозу з аутолизом клітин, а потім стадія зажівленія- від 3 до 6 місяців.

З огляду на, що основним недоліком кріозонда є неможливість застосування їх під контролем зору, Рейтер (Н. J. Reuter) запропонував проводити візуальний контроль за допомогою особливого цистоскопа-трокара, що вводиться в сечовий міхур шляхом надлобковій пункції.

Кріохірургічна операція показана тяжкохворим, яким протипоказана аденомектомія або трансуретральна резекція (прімер¬но 5 -10% випадків). При кріохірургії простати можуть бути ускладнення: пізні кровотечі, пієлонефрит, свищі сечівника, остеит лобковихкісток.

У післяопераційному періоді при всіх типах оперативних втручань можуть виникнути ускладнення.

Особливо небезпечна емболія легеневої артерії. Раннє вставання є профілактикою цього ускладнення. Вторинне септичний кровотеча з простатичного ложа є грізним післяопераційним ускладненням. Воно виникає зазвичай на 7 - 10-й день після операції. На 2-3-й добі після аденомектоміі сеча очищається від домішки крові. Якщо цього не відбувається і домішки крові зберігається на 4-5-е добу, то це вказує на запальний процес в ложі; останній може бути причиною септичного кровотечі. Якщо промивання сечового міхура гарячим фізіологічним розчином хлориду натрію або розчином нітрату срібла не зупиняють кровотечі, показана тампонада ложа, гемотрансфузія.

Гарячкові стану в перші дні після операції нерідко супроводжують аденомектоміі. Тривале підвищення температури до 38-39 °, приголомшливі озноби свідчать про пієлонефриті або тромбофлебіті околопростатіческого простору. У цих випадках необхідне лікування антибіотиками і хіміопрепаратами. Стриктура заднього відділу сечівника розвивається в 3-6% випадків. Вона швидко ліквідується бужуванням. Нетримання сечі при правильно проведеної чреспузирной аденомектоміі не зустрічається. Розвиток цього ускладнення вказує на пошкодження каудального відділу передміхурової залози і волокон зовнішнього сфінктера; потрібне тривале лікування бужуванням, промивання сечового міхура в найближчі терміни після операції, пізніше - масаж простати, фізіотерапія. Довго не загоюються надлобкового сечові свищі вимагають висічення з пошаровим ушиванням тканин. Виникнення лобкового остеіту (остеохондріта, асептичного остеонекрозу, паностіта) - локалізованого остеопорозу лонних кісток - пов'язують із поєднаним впливом травми, нейротрофічних розладів в тазових кістках, що призводять до їх демінералізації. Остеит проявляється різким болем в лонном зчленуванні, верхніх відділах стегон.

У післяопераційному періоді при лобковому Ості рекомендується постільний режим, тривале застосування кортикостероїдів (преднізолон по 0,005 г 2-4 рази на день, дексаметазон по 0,001 г 2-3 рази на добу) в поєднанні з антибіотиками.

Результати лікування аденоми передміхурової залози за останні роки значно покращилися. Надлобковая аденомектомія є основним і найбільш поширеним методом операції. Багато урологи і хірурги рекомендують розширити показання до одномоментної операції. Летальність при ній - 3%. Позаділобковая аденомектомія в нашій країні отримала незначне поширення через ускладнення: тромбозів, свищів і лобкового остеіту, який спостерігається у 0,5 - 2% оперованих. Летальність при цій операції коливається від 3% (Е. Ш. Савич) до 6% [Борхер (R. Borcher)]. Трансуретральная електрорезекція - значний прогрес хірургічного лікування аденоми підшлункової залози, однак застосовувати її можна обмеженому числу хворих з невеликою Унутрипузирна і внутрішньо-уретральной аденомою. При цьому втручанні бувають ускладнення, особливо кровотечі і запальні процеси. Низька летальність при цій операції (0-2%) і можливість застосовувати її в ослаблених людей похилого віку та осіб, які страждають серцево-судинними захворюваннями, спонукають рекомендувати більш широке застосування цього методу.

Значно змінилися причини летальності при всіх методах аденомектоміі: якщо в період з 1931 по 1948 р основною причиною летальних випадків була сечова інфекція та її ускладнення, то за останні 10-15 років головною причиною післяопераційної летальності є тромбоз і емболія мозкових і легеневих судин, а також серцево-судинна недостатність. Загальна летальність при всіх методах аденомектоміі значно знизилася в порівнянні з першими десятиліттями 20 століття і продовжує знижуватися.

Прогресуюче зниження летальності пояснюється не тільки успішною боротьбою з інфекцією, але і ретельною підготовкою до операції хворих з серцево-судинними та іншими захворюваннями, правильний вибір часу і методу операції, запобіганням тромбоемболії і ретельно післяопераційним доглядом.

СМОП також Передміхурова залоза.

Вас категорично не влаштовує перспектива безповоротно зникнути з цього світу? Ви намагаєтеся знайти відповідь на питання як перемогти смерть? Те, що Вам потрібно, Ви знайдете, клацнувши по посиланню: